奧洛威爾大壩溢洪道事故是由于加利福尼亞水資源部（DWR）長期的系統性失效導致的，監管、行業慣例、溢洪道設計和建設的薄弱環節、較差的基巖質量和惡化的溢洪道泄槽情況都是失事的原因。這一事故不能僅僅歸咎于某一個人、團體或組織。

在2017年2月7日溢洪道啟用運行期間，在一段較陡峭位置，水流沖刷經過溢洪道泄槽底板的裂縫和接縫，導致底板下的浮托力超過底板的自重和結構強度。上浮的部分底板暴露了該位置下方的劣質基巖，造成預料之外的嚴重侵蝕，并導致更多的底板剝落以及更大范圍的侵蝕。

在溢洪道損壞后，當水庫水位不斷上升，是否繼續使用溢洪道需要進行艱難的風險權衡。在沒有充分了解相應不確定性和其后果的情況下做出的決定，使水庫水位在歷史上首次超過非常溢洪道堰頂高程，致使溢流堰下游迅速遭到嚴重侵蝕，最終導致下達疏散命令。

圖1、奧羅維爾大壩鳥瞰圖（2017年2月事故發生前）

圖2、閘門關閉后溢洪道泄槽發現破壞（2月7日）

圖3、溢洪道的最終破壞情況

圖4、奧羅維爾大壩非常溢洪道開始泄洪（2017年2月11日）

圖5、事故發生之后的奧羅維爾大壩非常溢洪道

近日，奧洛威爾大壩溢洪道事故獨立調查小組公布最終報告，報告指出，沒有單一的根源或某些簡單的事件最終導致疏散命令的下達。相反，事故是從項目設計開始到事故發生，由物理因素、人員、組織和行業因素的復雜相互作用造成的。

1、物理因素分為兩大類：

●溢洪道設計和竣工情況的固有缺陷，以及隨后的泄槽底板惡化；

●某些位置的溢洪道基礎條件差。

圖6、溢洪道受損區域（底板混凝土厚度薄厚不均）

圖7、泄槽底板下的錨筋（底板底面平滑，底板僅放置在基巖上，未與基巖緊密結合）

2、人員、組織和行業因素：

●在反復檢查中，泄流量和開裂成為“正常化”（自上世紀60年代后期底板出現開裂和高泄流量后，70年代初開始反復檢查）。

●未接受土木/地質工程師的意見，決定使用非常溢洪道（2017年2月）。

3、針對加利福尼亞水資源部（DWR）

報告特別提到：

●雖然DWR的大壩安全文化和計劃審慎快速且方向正確，但在事故發生時仍相對不成熟，過于依賴監管機構和監管程序；

●像許多其他大壩業主一樣，DWR在民用基礎設施的完整性上過于自信甚至自滿，并且傾向強調短期運營考慮。再加上成本壓力，導致內部關系緊張，對大壩安全不夠重視；

●DWR是一個有點保守的組織，阻礙了行業知識的獲取和必要技術專家的培養；

●DWR有能力建立與大壩安全所適應的規模、成員和專家，但受制于官僚主義。

調查小組認為，預防事故發生的機會其實很多，但整個系統內互相作用的因素最終錯失了這些機會。

奧洛威爾溢洪道事故為全球大壩安全提供了一些經驗教訓：

●大壩業主必須制定和維護全面審慎的大壩安全管理計劃，這是基于“自上而下”有力的大壩安全文化。應配備一位專門負責大壩安全的高級人員，通過指定的大壩安全專員的直接或間接報告，充分掌握大壩安全問題和優先事項，確保平衡組織的優先事項；

●更頻繁的物理檢查并不足以識別風險，確保安全；

●有必要對原始設計、施工以及后續表現進行定期的綜合評估。這些審查應以完整的檔案為基礎，而且需要比一般定期審查更深入，例如目前聯邦能源管理委員會（FERC）強制的五年審查；

●與大壩相關的附屬結構，例如溢洪道、泄水建筑物、發電廠等，必須由合格的人員跟蹤關注。這種關注應與設施對公眾、環境和大壩業主的風險相一致，包括或許不會造成水庫決口但仍然非常重要的事件；

●必須認識并解決當前潛在失效模式分析（PFMA）處理過程過于復雜的缺點。將其優缺點與全球其他行業和其他州使用的風險評估相比較，在大壩安全實踐中嚴格審查是合理的。“最佳實踐”必須繼續改進，并以現在的新方法適當補充。

●遵守監管要求并不足以管理風險和滿足大壩業主的法律及道德責任。