2017年3月9日下午15時左右，深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司發生一起叉車車輛傷害事故，造成一人死亡的事故。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會授權區安委辦，立即成立了深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司“3·9”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌任組長，成員由區紀委監察局、市場監管局、安監分局、西區街道辦、群團工作部、公安局、人社局等部門派員和安全專家組成，同時邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。調查組通過對事故現場勘察、委托技術鑒定、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析等多種方式進行調查，并已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人的處理意見和防范措施。現將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（下稱福盈公司）。《營業執照》統一社會信用代碼91441300586310646H。類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股）。營業場所：惠州大亞灣西區老畬村。負責人：馮國杰。成立日期：2011年10月26日。營業期限：2011年10月26日至2021年7月20日，經營范圍：混凝土預制構件生產及銷售。管片設計生產能力2280環/月(包括電力隧道管片)以上。

工廠占地面積90000m2，其中生產車間共1900m2；水池3000m2（可同時水養護管片400環）；堆場55000m2（可儲存管片6000環以上）；生活區3000m2，商混攪拌站3000m2。該公司有15名持證特種作業人員。

（二）事故叉車情況

事故叉車在惠州市質監局辦理了特種設備使用登記證，登記編號為：廠內粵A13230，產品編號為：010601E1740,單位內編號為：4#。叉車由廣東省特種設備檢測研究院惠州特檢院于2016年3月17日檢驗合格（檢驗報告編號：BND-L01600507），檢驗有效期為2017年3月17日。

（三）事故叉車檢測情況

事故調查組委托深圳市特種設備安全檢驗院對事故車輛進行了技術鑒定。技術鑒定報告結果排除了叉車機械故障原因導致事故發生。

（四）叉車司機情況

事故叉車司機冉國強是河南省社旗縣人，身份證號：412928197303151654。2014年11月進入該公司工作，有簽訂勞動合同，有買工傷保險。持特種設備作業證項目為司機（叉車），證書編號：TS6GSZX12456,2016年4月1日復審合格，證書有效期為：2020年6月16日，發證機關：深圳市質量技術監督局。

（五）事故發生地點

事故發生點位于管片堆場與2號水池之間北部，與倉庫一路之隔，事故死亡人出事地點位于叉車與翻片機(上有一片管片)之間的地面上。

（六）部門監管情況

福盈公司特種設備的日常監督檢查由大亞灣區市場監督管理局負責。大亞灣區市場監督管理局依據《特種設備現場監督檢查規則》制定日常檢查計劃，報惠州市市場監督管理局批復后執行。由于福盈公司不屬于《特種設備現場監督檢查規則》的第七條、第八條的規定“需要重點檢查的單位是以下幾類：學校、醫院、幼兒園等群眾聚集場所使用的特種設備；近兩年發生過特種設備事故的特種設備使用單位；市縣級監管部門認為需要重點實施監督檢查的特種設備使用單位”，所以區市場監督管理局沒有將福盈公司列入日常檢查計劃。但2015年4月30日、2016年4月19日區市場監督管理局對福盈公司進行了兩次專項監督檢查，對特種設備的使用情況進行了安全檢查。2015年4月30日專項監督檢查發現問題，該局發出監察指令，并復查，整改完畢。2016年4月19日專項監督檢查，沒有發現隱患。

大亞灣開發區西區街道辦事處是屬地監管責任單位。西區街道辦安全辦制定了日常檢查計劃，并報西區街道辦事處批復后執行。2016年度、2017年度西區街道辦安全辦依監督檢查計劃共對福盈公司進行了三次監督檢查，沒有發現隱患。

    二、事故發生經過、應急處置及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年3月9日下午14時，福盈公司龍門吊操作員杜家明和叉車司機冉國強按照公司安排在9號龍門吊區域負責管片轉運。杜家明負責開龍門吊將立放的管片吊運到翻片機上，按電鈕使翻片機翻轉，讓管片平放翻片機上，方便叉車轉運，并在管片中間放上四塊方木（方木塊是管片間承墊作用）。叉車司機冉國強負責開叉車將管片從翻片機上轉運到另一堆場，在轉運前，冉國強要在管片上將四塊方木分放四個角(為承墊下一塊管片擺成四個著力點）。約14時58分左右，冉國強駕駛叉車在9號龍門吊旁進行叉車作業時，下車走到叉車正前方的管片整理木方，叉車未熄火，手剎未拉到位。這時杜家明在水池堆場另一側準備起吊第二塊管片。14:59分左右，站在高處的同事趙廣偉看見叉車沒人駕駛還往前行駛，就大聲呼喊。另兩位同事聞聲趕到現場，發現叉車叉臂將冉國強頭部擠到管片上，叉車司機譚禮波立即將叉車倒車解除擠壓，冉國強倒地，鼻孔耳朵流血。杜家明立即撥打120急救電話并報告公司相關管理人員。公司負責人馮國杰和安全管理員關分峰接到報警電話及時趕到事故現場應急處理。

    （二）應急處置情況

    3月9日15時左右，事故發生后，福盈公司員工自發救援，并撥打110、120。

    15時20分，惠陽三和醫院醫護人員到達現場，對傷者冉國強進行搶救，經過近三十分鐘救治，醫護人員現場宣布傷者傷重不治死亡。

 15時40分，大亞灣區公安局西區新西派出所民警到達現場，迅速會同福盈公司保安采取措施保護現場。經確認情況后，通知法醫現場勘驗，法醫勘驗后確認死因無可疑并出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

15時42分，福盈公司安全負責人電話向區市場監督管理局和區安監分局報告。區安監分局、區市場監督管理局相關人員第一時間趕到現場處置

16時44分，公安110指揮中心向區應急辦報告。

16時49分，區應急辦立即向相關區領導報告，領導高度重視，指示區應急辦馬上通知區安監分局、區市場監管局、西區街道安全辦等相關單位人員到現場處置。

 (三)應急處置評估

經評估，福盈公司 “3·9”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。醫療救援隊伍反應迅速、響應及時，處置有效。 

    （四）事故善后處理情況

福盈公司在當地政府和相關部門的協調配合下，于3月16日與死者家屬達成了賠償協議并完成支付，死者遺體于3月21日火化。

（二）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成一人死亡，直接經濟損失110萬元。

三、 事故原因

（一）直接原因

叉車司機冉國強違反叉車正常操作程序，在叉臂未落地、未拉手剎、掛著二檔，未關閉叉車發動機的情況下，下車在叉車與管片之間擺放管片的木方，導致自己被前行的叉車擠壓至死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因

福盈公司沒有依據《安全生產法》的要求嚴格落實企業安全生產主體責任和安全生產管理責任。

1．安全生產教育不到位，員工安全生產教育培訓學時不符合《生產經營單位安全培訓規定》總局長號令第十三條（生產經營單位新上崗的從業人員，崗前安全培訓時間不得少于24學時）的要求。致使部分員工安全意識與自我防護能力差，對作業環境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷。違反了《安全生產法》第二十五條的有關規定。

2．安全規章制度和操作規程不健全，該公司制定的《叉車、板車司機操作規范》要求叉車司機擺放管片必須要有四個著力點，沒有明確四個著力點由誰放置，存在勞動組織不合理。管片轉運整個作業過程中由2個作業員，分“龍門吊裝”及“機械翻轉”和“叉車轉運”三個階段完成。龍門吊操作員“吊裝”及“翻轉”后將四塊木方放在管片上（沒有擺成四個著力點）就離開了。叉車司機操作員必須要下車去擺放木塊，使管片放置時有四個著力點。作業過程中叉車司機下車就等于作業離崗，違反叉車正常操作的不安全行為。違反了《安全生產法》第十八條有關規定。

3．主要負責人和安全管理人員沒有認真履行安全生產職責。主要負責人馮國杰，沒有檢查本單位安全生產工作。安全管理人員王林慶、關分峰對組織員工培訓教育不到位，組織開展安全生產檢查工作不到位，未能及時發現和糾正員工違反操作規程行為，違反了《安全生產法》第十八條、第二十五條、第四十三條的有關規定。

四、事故的性質

經調查認定，“3·9”事故是一起一般生產安全責任事故。

    五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議

    根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定對責任單位和責任人提出如下處理建議:

（一）對責任單位的認定和處理建議

福盈公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理不到位。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局對深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司依法給予行政處罰。

（二）對責任人的處理建議

1.冉國強，男，44歲，河南社旗縣人，叉車司機。安全意識淡薄，駕駛作業過程中離崗違反作業操作規程，對事故的發生負直接責任，鑒于冉國強已死亡，不再追究。

2.馮國杰，男，31歲，廣東深圳人，福盈公司副總經理、法定代表人，負責福盈公司全面工作，是企業的主要負責人。未認真履行法定的安全生產管理職責,沒有督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的有關規定,對事故的發生負有主要領導責任。建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣分局依法給予其行政處罰。

3.王林慶，男36歲，河南洛陽人，福盈公司生產總工負責生產安排和管理。關分峰，男，33歲，廣東陽江人，福盈公司安全管理人員，負責公司安全、環保及叉車吊車的工作安排。對組織員工培訓教育不到位，組織開展安全生產檢查工作不到位，未能及時發現和糾正員工違反操作規程行為，對事故的發生負有責任。建議福盈公司按其內部規定進行處理。

六、事故防范措施及建議

（一）福盈公司應加強對員工警示教育和培訓，特別是要加強對叉車司機等特殊工種的操作規程培訓和安全教育，提高工人安全意識。全面排查本公司勞動組織不合理的問題，特別是對高風險崗位，交叉作業崗位，合理分配工作任務。主要負責人和安全管理人員要履行安全生產法定職責，落實企業主體責任，建立健全并落實本單位安全生產責任制。加大現場檢查力度，督促檢查本單位安全生產工作，及時消除事故隱患，杜絕違章行為；嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》要求建立完善本單位培訓制度并嚴格執行，確保安全。

（二）福盈公司要組織開展現狀安全評估，全面分析梳理本單位生產安全事故危險有害隱患和職業病危害因素，并在此基礎上完善本單位安全生產規章制度和操作規程，且認真貫徹落實。

（三）大亞灣區市場監督管理局要嚴格落實特種設備安全監管的行業部門監管責任。準確掌握轄區企業特種設備底數和情況，建立完善監管臺賬；強化安全培訓和宣傳教育，提高企業特種作業人員安全意識，嚴格執行操作規程。加強對特種設備使用單位的監督檢查和整治，督促企業主體切實履行安全生產管理職責。認真開展專項治理，嚴格執法，督促企業及時消除事故隱患，確保安全生產。同時，將該起事故向全區通報，督促特種設備使用企業強化主體責任落實，加強培訓，嚴格執行操作規程，確保生產安全。

（四）大亞灣開發區西區街道辦事處要嚴格落實安全生產屬地監管責任。督促企業安全生產主體責任的落實，加強關鍵部位、危險作業場所的監督檢查，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，確保生產安全。