2014年11月19日12時53分許，位于惠州市龍門縣藍田鄉紅星村新傳養菌場有限公司發生一起造成3人死亡，2人受傷，過火面積168平方米，燒損菌母室內裝修以及液體罐等設備的較大火災事故，直接經濟損失約326萬元。

事故發生后，惠州市委、市政府高度重視，市委書記、市人大常委會主任陳奕威，市委副書記、市長麥教猛，副市長王勝、李敏分別作出指示，要求盡快查明火災原因，依法依規處置；做好死者家屬的安撫和傷者救治工作；加強火災隱患排查整治，嚴防類似事故發生。龍門縣主要領導第一時間趕赴現場指揮救援工作：一是要求醫療部門全力以赴搶救傷者；二是成立由縣領導負責，公安、消防、宣傳、安監等部門組成的工作組開展事故調查和處理工作；三是要求公安部門迅速對涉事公司老板和管理人員進行控制調查，查明死者死亡原因，為事故定性做好前期基礎工作；四是要求宣傳部門主動與媒體溝通聯系，以最快的速度在龍門縣政府網站公開報道火災事故；五是由當地政府和相關部門組成兩個工作組分赴死傷者家中做好安撫和善后工作；六是要認真貫徹落實市領導指示精神，立即開展安全生產大檢查，深刻汲取事故教訓，嚴防類似事故發生。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，惠州市人民政府于11月25日成立了惠州市“11·19”較大火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），事故調查組由市安全監管局副局長劉洪添任組長，龍門縣人民政府，市監察局、公安局、安全監管局、公安消防局、總工會等部門派員組成，同時邀請市人民檢察院派員參加，并聘請專業檢測機構協助調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、調查實驗，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業基本情況

龍門縣新傳養菌場有限公司(下稱新傳公司)位于龍門縣藍田鄉紅星村藍新公路旁，1998年10月13日在龍門縣工商局注冊成立，注冊資本人民幣壹仟伍佰萬元，原屬臺資企業，于2011年12月以200萬美元(折人民幣1500萬元)轉讓給黃英源獨資經營，現法定代表人黃英源，事故發生時企業處于試產階段，使用員工約40人。

（二）起火建筑基本情況

1.建筑物基本情況。起火建筑位于龍門縣藍田鄉紅星村藍新公路旁的新傳公司，該公司廠區共有7棟建筑，其中1棟2層宿舍樓，1棟2層辦公樓，1棟2層冷凍車間，4棟單層生產車間。起火建筑為五棟廠房的2號廠房(自南至北依次為1至5號廠房，并列排序)，該廠房為地上一層建筑、坐西朝東，四面墻體為磚墻，屋面鋼屋架結構，建筑面積約為2128平方米，耐火等級為三級，廠房內部分隔墻為聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板隔墻。 

2.起火建筑建設過程及審批情況。起火建筑由新傳公司于1999年7月29日以龍門縣新傳食品有限公司的名義到龍門縣規劃局辦理了第一期工程〔包括四幢一層廠房(含起火建筑廠房)、一幢二層的宿舍樓、一幢三層的辦公樓，建筑面積共10131平方米〕的建設工程規劃報建申請，龍門縣規劃局向新傳公司核發了《建設工程規劃許可證》(編號：990034)。后新傳公司在該工程未辦理施工許可證的情況下違法投入施工建設及使用，龍門縣建設局組織人員多次督促整改，該企業未到有關部門補辦相關手續。經核實，起火建筑未申辦施工報建手續、未提交辦理竣工驗收手續、未組織竣工驗收工作、未辦理竣工備案手續。

3.起火建筑裝修情況。新傳公司2014年5月開始進行生產線改造升級，2014年7月開始對起火建筑區域(接菌中心)進行裝修改造，未辦理消防行政許可審批或者備案手續，2014年9月產區開始轉為試產階段，未向龍門縣有關部門報告改造裝修復產的情況。

（三）接菌中心基本情況

1.接菌中心用工情況。事發時，接菌中心內共有5人，負責人張亞林，其他分別為謝強英、周英、林淦連、譚秀媚，5人均為成年人。

2. 接菌中心工藝及原料情況。接菌中心由研發室(含菌母室)、接菌室、配料室組成，該中心生產流程工藝是：研發室負責擴管(轉管，對購進的原菌種培養擴大)、接三角瓶、搖床和接罐(發酵罐)；接菌室負責對發酵好的菌種接種到生產罐中；配料室負責按要求配制生產用原料(液態，不燃)。

3.接菌中心布局情況。起火建筑位于該公司2號單層廠房，屬封閉式建筑，建筑材料為聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板。進門后首先是更衣室，更衣室前面為洗衣房，左側為緩沖通道，緩沖通道左側為發酵罐室(菌母室)，前面和右側分別有3個試驗室(研發室使用)，右側試驗室右側為接菌室，前面實驗室右側為裝罐和水淋室，水淋室右側為緩沖通道，前面為原料室。其中菌母室(起火部位)南北長16.2米，東西寬10.4米，高4米，室內靠南北兩側及中間隔墻依次擺放有24個液體罐(酵母罐，不銹鋼制品，不燃)，菌母室東北角為液體罐操作區域，操作區域放置有鐵桌子1張，椅子1把，95%酒精2瓶(500毫升每瓶)，噴槍使用的便攜式氣瓶2瓶，噴槍1支，液體噴壺1個，周圍放有2個紅色塑料水桶。

4.接菌中心裝修材料檢測檢驗情況。經事故調查組委托，廣東產品質量監督檢驗研究院對新傳公司裝修接菌中心使用的聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板進行了取樣檢驗，檢測8項內容，其中“燃燒增長速率指數、600秒內總放熱量”2項不合格，未達到《建筑材料及制品燃燒性能分級》(GB8624-2012)B?(C-s3，d0)級的要求，不符合《建筑內部裝修設計防火規范》(GB-50222-95)關于墻面材料的分級要求(第4.0.1條要求：有明火的丁類廠房內部各部位裝修材料的燃燒性能等級應為A級)。

5.起火部位及起火點情況。起火部位位于起火建筑菌母室東北角液體罐操作區域處；起火點位于起火建筑菌母室東北角墻體處。事故發生時，該公司員工存在液體罐操作區域使用酒精消毒時使用明火情況。

二、事故發生經過及搶救、善后處理情況

（一）事故發生經過

11月19日8時，新傳公司工人張亞林帶領謝強英、周英、林淦連、譚秀媚到接菌中心工作。至12時53分許，菌母室員工在培養菌絲生產過程中使用明火點燃酒精消毒時操作不當、用火不慎，引燃菌母室東北角墻體材料聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板的夾層材料聚氨酯泡沫，并迅速蔓延，產生大量濃煙毒氣，致使譚秀媚、林淦連、謝強英3人吸入毒煙暈倒(后經消防人員于13時35分許從火災現場救出送往龍門縣人民醫院搶救，到18時許，3人經搶救無效相繼死亡，死亡原因為二氧化碳中毒)，致使周英因吸入濃煙呼吸道灼傷、咽喉水腫、濃煙中毒，張亞林雙側大腿、右手淺Ⅱ度燒傷。

（二）滅火救援情況

1.自救逃生情況。消防救援隊伍到達前，廠內工人參與救援，但無法進入接菌中心進行救援；接菌中心內員工張亞林、周英通過自行逃出屋外方式自救，逃生2人。

2.應急救援情況。12時54分，龍門縣公安消防大隊接到市“119”指揮中心出動命令后，立即出動3輛消防車、21名指戰員趕赴現場撲救。13時20分，縣公安消防大隊到達事故現場。至13時30分3名被困人員被救出，搜救工作結束，13時40分，火災被撲滅，轉入火場清理階段。

3.應急救援評估。在此次火災撲救中，龍門縣消防大隊嚴格貫徹“救人第一”的指導思想，快速反應、妥善處置，在火災現場溫度高、濃煙大、毒氣重的惡性條件下，及時撲滅火災，有效避免了火災擴大、蔓延。經評估，本次事故救援處置行動成功。

（三）善后處理情況

事故發生后，龍門縣和藍田鄉兩級黨委政府迅速行動，指揮公安、衛生、安監等相關部門積極開展搶險救治，妥善處理善后工作。龍門縣和藍田鄉立即成立了兩個善后工作組，開展醫療救治、善后處置、綜合整治、新聞宣傳等工作，按照每位死者一個工作方案、一個工作小組的方式，認真做好死者家屬接待及安撫、死者身份確認和賠付等各項工作，維護了社會穩定。

事故發生時共有5名受傷人員及時入院治療，1名中途轉省南方醫院救治。其中，3人因傷勢過重經搶救無效死亡 (3名遇難者死亡原因全部經法醫鑒定和家屬確認)，其余2人已全部治愈出院。死者及傷者賠付工作于12月30日全部完成。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

經反復勘驗現場，對物證進行檢驗鑒定以及開展相關調查實驗，在排除人為縱火、生活用火不慎、吸煙、遺留火種、物品自燃、電氣故障等因素，綜合現場痕跡特征、證人證言、物證鑒定和調查實驗結果，認定事故直接原因是新傳公司工作人員在培養菌絲生產過程中使用明火點燃酒精消毒時操作不當、用火不慎，引燃菌母室東北角墻體材料聚氨酯泡沫彩鋼夾芯板的夾層材料聚氨酯泡沫所致,是導致該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.新傳公司企業主體責任不落實，未對員工進行消防安全教育培訓，員工消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未制定接菌中心作業的相關操作規程，安全管理制度不健全。接菌中心存在嚴重的消防安全隱患：一是未辦理消防許可等相關手續，擅自進行裝修。二是采用不符合《建筑內部裝修設計防火規范》燃燒性能等級的裝修材料。

2.藍田鄉派出所督促、指導村委會履行消防安全職責不力；多次檢查未發現新傳公司未辦理消防許可等相關手續，擅自進行裝修的行為，未履行好市、縣部署的火災隱患大排查大整治工作。

3.紅星村委會貫徹落實火災隱患整治工作部署不力，消防安全宣傳教育工作不到位，消防網格化管理工作執行力差，沒有及時發現新傳公司未辦理消防許可等相關手續，擅自進行裝修，及用工復產情況。

4.藍田鄉政府對新傳公司存在未依法辦理建設審批、消防許可等相關手續，擅自建設、裝修行為監管不力，對轄區消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實不到位。

 5.龍門縣公安消防大隊對企業開展消防安全宣傳教育工作不到位；未能很好地指導藍田鄉派出所開展日常消防安全監督檢查。

（三）事故性質

經調查認定，惠州市“11·19”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、　 對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）公安機關已采取措施人員（3人）

1.黃英源，群眾，新傳公司法定代表人，已被公安機關于2014年11月21日刑事拘留。

2.陳華，群眾，新傳公司廠長，已被公安機關于2014年11月21日刑事拘留。

3.張亞林，群眾，新傳公司接菌中心負責人，已被公安機關于2014年11月21日刑事拘留。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員（4人）

1.溫輝強，中共黨員，2008年9月至今任龍門縣藍田鄉黨委委員、副鄉長，2010年起分管交通、安全生產等工作，2014年9月初暫時分管消防安全工作。對上級安全生產大檢查和專項行動部署不到位，對轄區內企業存在未依法辦理建設等審批手續、相關消防許可手續，擅自建設、裝修行為監管不力，對事故的發生負有領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關給予其行政警告處分。

2.徐建中，中共黨員，2011年至2014年8月任龍門縣藍田鄉黨委委員、派出所所長、消委會副主任，分管消防安全工作。督促村委會及相關部門履行消防安全職責不力，對轄區內企業存在未依法辦理相關消防許可手續，擅自裝修行為監管不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關給予其行政記過處分。

3.潘桂忠，中共黨員，2002年至2014年8月任龍門縣藍田鄉派出所副所長，具體負責消防安全工作。督促、指導紅星村委會消防安全監管工作不力，檢查巡查存在漏洞，未發現新傳公司擅自進行裝修的行為，對轄區內企業存在未依法辦理相關消防許可手續，擅自裝修行為監管不力，對事故的發生負有重要責任。建議由龍門縣紀檢監察機關給予其行政記過處分。

4.劉漢光，中共黨員，2013年12月至今任龍門縣藍田鄉紅星村支部書記。貫徹落實上級火災隱患整治的工作部署不力，消防安全宣傳教育工作不到位，消防網格化管理工作執行力差，沒有及時發現新傳公司未辦理消防許可等相關手續，擅自進行裝修，及用工復產情況，對事故的發生負有責任。建議由龍門縣紀檢監察機關給予其行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（6人）

1.劉瑞洪，中共黨員，2008年10月至今任龍門縣藍田鄉黨委副書記、鄉長，安全生產第一責任人。對轄區企業存在未依法辦理建設審批、消防許可等相關手續擅自建設、裝修行為失察，對轄區消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實不到位，對事故發生負有一定的領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

2.黃洪權，中共黨員，2006年10月起任龍門縣藍田鄉黨委委員，分管企業、勞動、社保、重大項目等工作，2014年4月起分管工業統計、招商引資等工作。任職期間組織相關職能部門開展企業的日常監管檢查不到位，未能及時發現新傳公司停工后用工復產情況，對事故的發生負有一定的領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

3.戴燕顏，中共黨員，2013年5月至今任龍門縣藍田鄉黨委委員、紀委書記，2014年3月至2014年9月22日掛點紅星村。對紅星村企業存在未依法辦理建設審批、消防許可等相關手續，擅自建設、裝修行為監管不力，對轄區消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實不到位，對事故發生負有一定的領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

4.林僑生，中共黨員，2014年9月至今在龍門縣藍田鄉任黨委副書記，2014年9月23日至今掛點紅星村。對紅星村企業存在未依法辦理建設審批、消防許可等相關手續，擅自建設、裝修行為監管不力，對轄區消防安全隱患的排查整治和宣傳教育工作落實不到位，對事故發生負有一定的領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

5.黃思訓，中共黨員，2014年8月18日至今任龍門縣藍田鄉派出所所長，負責轄區內的消防安全日常監管工作。督促、指導村委會履行消防安全職責不到位；對新傳公司未辦理消防許可等相關手續擅自進行裝修的行為失察，未履行好市、縣部署的火災隱患大排查大整治工作，對事故的發生負有一定的領導責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

6.廖國華，中共黨員，2014年8月至今任龍門縣藍田鄉派出所副所長，具體負責消防安全工作。督促、指導村委會履行消防安全職責不力，未發現新傳公司未辦理消防許可等相關手續，擅自進行裝修的行為，未履行好市、縣部署的火災隱患大排查大整治工作，且未發現該公司擅自復產的行為，對事故的發生負有一定的管理責任。建議由龍門縣紀檢監察機關對其誡勉談話。

（四）其他處理(1人)

黃建忠，中共黨員，2013年5月至2014年11月任龍門縣藍田鄉安監所所長，安全生產綜合監管不到位。對轄區內企業存在未依法辦理建設審批、消防許可等相關手續，擅自建設、裝修行為監管不力，未及時發現公司擅自復產的違法行為，對事故的發生負有一定責任。鑒于藍田鄉政府已對其作出撤職處理，建議不再給予其他處分。

（五）對相關責任單位的行政處罰及其他處理建議

1.建議惠州市安全生產監督管理局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，對事故發生單位新傳公司及其有關責任人員依法給予行政處罰。

2.建議責成龍門縣公安消防大隊向惠州市公安消防支隊作出深刻檢查。

3.建議責成藍田鄉政府向龍門縣政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

龍門縣“11·19”較大火災事故的發生，根源在于當地政府及相關部門樹立科學發展安全發展理念不牢固、監管不嚴、檢查巡查走過場，從業人員安全意識淡薄、逃生技能缺乏等原因。為防范類似事故再次發生，全市各級各部門各企業要深刻汲取事故教訓，切實做好以下工作：

（一）認真吸取事故深刻教訓，進一步提高消防安全意識

全市各級政府、各有關單位和各類生產經營單位要深刻吸取龍門縣“11·19”較大火災事故的沉痛教訓，舉一反三，大力加強安全生產尤其是消防安全工作；要深入貫徹落實習近平總書記系列重要講話精神，圍繞省、市黨委政府系列重大決策部署，充分認識做好消防安全工作的重要性，進一步增強做好消防安全工作的責任感和緊迫感。要牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要加強對農村消防安全工作的領導，強化消防安全“網格化”管理，采取有力措施推動村（居）開展群眾性的消防工作，確定村居消防安全管理人，組織制定村（居）防火安全公約，進行防火安全檢查，把消防安全責任落實到政府、部門、鄉鎮(街道)和村（居），進一步提高全社會的消防安全意識，確保人民群眾生命財產安全。

（二）加強安全生產教育培訓和演練工作，落實企業安全生產主體責任

龍門縣新傳養菌場有限公司要嚴格落實企業安全生產主體責任，加強企業消防安全管理工作，依法補辦完善公司相關手續，全面整改，嚴格落實員工安全教育培訓工作，完善相關安全生產各項管理制度，積極組織消防應急演練，自覺提高員工消防安全意識和火災逃生能力，防止類似事故發生。

（三）健全安全生產監管體系，落實消防安全監管責任

龍門縣各級黨委、政府要加強對安全生產工作的領導，進一步加強安全監管體制機制尤其是隊伍建設，健全完善安全監管體系，夯實基層和末梢消防安全監管基礎；要明確各級黨委、政府和有關部門消防安全監管職責，厘清消防安全領域直接監管、綜合監管和屬地監管職責。龍門縣消防大隊要認真履行消防安全監管職責，加強對基層消防安全委員會辦公室的工作指導，充分發揮基層消防安全委員會及其辦公室在基層消防安全“網格化”管理的重要作用，提升消防安全工作績效。要把消防安全管理責任制落實到各鄉鎮(街道)、管委會、村(居)委會、村民小組，落實到每一個生產經營單位，做到層層有人抓，級級有人管，橫向到邊，縱向到底，各負其責，全面落實。

 （四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隱患

龍門縣人民政府要加強轄區內的消防安全監督檢查，對轄區內申辦施工報建手續、未提交辦理竣工驗收手續、未組織竣工驗收工作、未辦理竣工備案手續、未辦理消防許可手續等建筑進行摸底整治，要在全縣范圍內對勞動密集型企業、人員密集場所、公共娛樂場所、易燃易爆場所、高層地下建筑、在建工地、“三合一”場所等進行“地毯式”安全大檢查。對不符合安全生產和消防安全條件的單位，發現一起取締一起，堅決杜絕走過場。同時認真執行《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》等法律法規，嚴禁不具備消防安全和勞動安全條件，未取得相關證照和消防審批手續的單位從事生產經營活動，徹底消除事故隱患。要注重源頭管控，加強部門聯動，嚴格供水供電管理，發現非法違法行為及時通報供水供電單位，及時采取斷然措施徹底予以根除，有效防范類似事故的發生。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行為，依法嚴懲無視國家法律、無視政府監管、無視員工生命安全、非法違法生產經營導致事故發生的企業及其經營者。

（五）加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力

龍門縣各級政府及有關部門要進一步改進消防宣傳教育培訓的方式方法，結合企業和社會單位消防安全“四個能力”建設，強化企業和社會單位消防安全管理人和重點崗位人員的消防安全培訓，督促落實消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力，提升公眾特別是從業人員具備撲救初起火災和組織疏散逃生的基本技能；深入推進消防宣傳進農村、進工廠、進社區活動，發動村居和廣大消防志愿者深入單位場所和工廠社區開展消防宣傳上門服務，提醒群眾注意消防安全。要督促社會單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開展宣傳教育，對新入職人員全面深入開展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，落實舉報獎勵制度，廣泛發動群眾舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍，從而防范和遏制較大以上火災事故的發生。