2019 年 11 月 2 日 10 時 50 分左右，位于井岸鎮尖峰前路379號的珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心（原井岸鎮敬老院）內發生一起墻面倒塌導致人員被困的事故，造成盧開偉（男，47歲，四 川 人，身 份 證號碼： 512930197202231319）1 人經送醫院搶救無效死亡，無人員受傷。

　　事故發生后，為了查清事故原因，認定事故的性質和責任，總結事故教訓。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）的要求，經請示區人民政府同意成立了珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心“11·02”一般坍塌事故調查組（珠斗府復〔2019〕95 號）。調查組由區委常委，區政府黨組副書記、副區長王子程同志任組長，區安委會副主任、區應急管理局局長夏志華同志和井岸鎮鎮長許振銘同志任副組長，調查組成員由區應急管理局、井岸鎮人民政府、斗門公安分局、區民政局、區人社局、區總工會等單位派員組成。

　　事故調查組成立后各成員深入事故現場勘查，查閱相關安全生產檔案資料，詢問有關人員并取證分析，查清了事故的原因、經過、性質及責任，提出了事故處理建議和事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

　　一、 基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　2019年9月23日，斗門區井岸鎮第三產業辦公室對珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心修繕改造工程項目進行公開招投標，資金來源為2017年福彩公益金項目經費。10月10日，廣東新可宇建設工程有限公司（以下簡稱“廣東新可宇公司”）以14.65萬元中得此標。10月15日，井岸鎮社會福利中心分別與廣東新可宇公司和深圳市昊源建設監理有限公司珠海分公司（以下簡稱“深圳昊源建設監理珠海分公司”）簽訂《井岸鎮單位部門建設工程施工合同》、《建設工程委托監理合同》。施工合同中的工程承包范圍為：新建實心磚墻17.687立方米，女兒墻8.928立方米，防水砂漿防水（防潮）304.5平方米，外墻磚304.5平方米，不銹鋼門更換7扇共11.1平方米；施工合同約定工期為：2019年10月16日至2019年11月29日竣工。

　　該項目于10月20日前后開工，由廣東新可宇公司指派廣東新可宇建設工程有限公司珠海分公司（以下簡稱“廣東新可宇珠海分公司^[1]”）負責管理該工程項目：實際由廣東新可宇公司工程部經理黃政杰（同時兼任廣東新可宇珠海分公司負責人）具體負責該工程項目各項工作，并由楊聯湛具體負責項目施工現場的管理工作。項目開工后，井岸鎮社會福利中心和廣東新可宇公司均未通知深圳昊源建設監理珠海分公司到位。    

　　（二）有關單位情況

　　1.井岸鎮社會福利中心基本情況

　　事業單位法人證書登記信息如下：

　　統一社會信用代碼：1244043744468415E

　　名稱：珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心

　　法定代表人：盧澤潮

　　宗旨和業務范圍：主要以供養五保對象為主、兼顧自理、半自理、完全不能自理和智障老年人等特殊群體，提供五保供養、生活照顧、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務。

　　經費來源：經費自理

　　開辦資金：51.66萬元

　　住所：珠海市斗門區井岸鎮尖峰前路379號

　　舉辦單位：珠海市斗門區井岸鎮人民政府

　　有效期：自2016年09月26日至2021年09月25日。

　　資質證書：該中心持有《養老機構設立許可證》，證書編號：14440403001；有效期：自2019年1月3日至2024年1月3日。

　　2.廣東新可宇公司基本情況

　　名稱：廣東新可宇建設工程有限公司

　　統一社會信用代碼：91440881055359600D

　　類型：有限責任公司(自然人投資或控股）

　　住所：廉江市美景北路東二街15號二樓02號房

　　法定代表人：許倍毓   

　　注冊資本：人民幣6000萬    

　　成立日期：2012年10月18日

　　營業期限：長期

　　經營范圍：房屋工程建筑，市政公用工程，裝修、裝飾設計及施工、環保工程，機電工程，鋼結構工程，城市及道路照明工程，勞務分包，消防設施工程，防水防腐保溫工程，特種專業工程（限結構補強）。

　　資質證書：該公司持有《安全生產許可證》，證書編號：（粵）JZ安許可證字﹝2019﹞151588延，許可范圍：建筑施工；有效期自2019年10月16日至2022年10月16日。同時，該公司持有《建筑業企業資質證書》，證書編碼：D344024117；有效期至2021年01月07日。

　　3、深圳昊源建設監理珠海分公司基本情況

　　名稱：深圳市昊源建設監理有限公司珠海分公司

　　統一社會信用代碼：91440400MA4X579F06

　　商事主體類型：其他有限責任公司分公司

　　經營場所：珠海市斗門區井岸鎮龍珠花園24棟首層25號

　　負責人：劉俊先

　　成立日期：2017年9月21日

　　隸屬企業：深圳市昊源建設監理有限公司 （注冊號91440300708437750G）

　　（三）死者基本情況

　　盧開偉，男，47歲，四川閬中人，身份證號碼：512930197202231319，為廣東新可宇公司臨時聘請的工人，負責現場拆除墻體的施工作業。

　　二、事故發生經過和事故應急救援情況

　　（一）事故經過

　　2019年11月2日上午約8時50分，盧開偉按照與廣東新可宇公司工作人員楊聯湛的口頭約定，進入井岸鎮社會福利中心施工現場。因施工過程中需要用到電動工具，于是先通過福利中心接了臨時用電，然后使用電動風炮完成了中心廢舊廁所外的左右兩堵矮墻的拆除工作。又因需要拆墻的廢舊廁所內擺放的紙板和其他雜物阻礙拆墻工作，盧開偉找到心益社會服務中心管理人員魏天壽，由魏天壽安排2名社工楊元勛、田文全（兩人系夫妻關系）前往清理。約10時左右，在紙板和雜物被清理得差不多的情況下，盧開偉進入廢棄廁所內，繼續使用電動風炮由下往上對中心廢舊廁所隔墻進行破拆。期間，楊元勛夫妻善意提醒盧開偉由上往下破拆的方法較為安全，盧開偉還就由下往上還是由上往下破拆除廢舊廁所隔墻的問題與楊元勛夫妻有語言上的交流，并堅持用由下往上的方法作業。約10時20分，楊元勛夫妻離開施工現場前往食堂幫忙，隨后盧開偉獨自一人在現場作業。約10時50分，該工程項目現場具體負責人楊聯湛到達現場查看施工進度，發現廢棄廁所內的隔墻倒塌，盧開偉正被墻體壓著身體，無法動彈。

　　（二）事故應急救援情況

　　發現事故后，楊聯湛馬上叫來魏天壽、張盛紅等十多名心益社會服務中心員工嘗試一起把墻體扶起救人，因墻體很重嘗試失敗。同時，楊聯湛撥打了119，魏天壽撥打了120。約11時05分，井岸鎮消防隊、120急救車、井岸鎮政府等單位人員先后到達現場開展救援，維持事故現場秩序。區應急管理局于11時13分接到斗門區公安局轉來的事故報告后，立刻由值班領導趕赴現場了解核實情況，并及時將事故情況報告至珠海市應急管理局。約11時57分，盧開偉被消防隊員救出隨后被120送往遵醫五院搶救，后經醫生搶救無效于當天下午約13時30分左右宣布死亡。公安部門經調查綜合分析認為死亡原因是盧開偉的頭面部被大型鈍器擠壓至嚴重顱腦損傷死亡，未發現他殺或者自殺的可疑跡象。

　　（三）善后處理

　　事故發生后，廣東新可宇公司立即與死者家屬取得聯系，并由井岸鎮政府成立專門工作小組，指導廣東新可宇公司開展善后處理及家屬安撫工作。11月7日，在井岸鎮人民調解委員會的幫助下，廣東新可宇公司代表黃政杰、楊聯湛與死者家屬簽訂《人民調解協議書》，達成賠償協議。11月8日，死者家屬收到賠償款，情緒基本穩定。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成盧開偉（男， 47歲，四川江南鎮人，身份證號：512930197202231319）1人死亡，無人員傷亡，直接經濟損失約100萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　綜合分析現場勘查情況、詢問筆錄、查閱的有關檔案資料等各方面情況，事故發生的原因如下：

　　（一）事故發生的直接原因

　　1、盧開偉安全意識薄弱，自我保護意識差，使用電動風炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當，且沒有預見所破拆隔墻存在坍塌的風險。

　　2、違反廣東新可宇公司制定的《施工現場安全生產管理制度》，施工作業中沒有佩戴安全帽等個人勞動防護用品。

　　（二）事故發生的間接原因

　　1、廣東新可宇公司對施工現場管理不到位，現場管理人員未按照公司內部制定的《施工現場安全生產管理制度》在場進行監管。

　　2、廣東新可宇公司對散工等臨時作業人員的安全管理缺失，沒有把散工納入從業人員管理范疇對其進行安全教育培訓并建立檔案資料，未能保證從業人員具備必要安全生產知識和掌握崗位安全操作技能。

　　3、廣東新可宇公司隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業的施工方案和操作規程，未事先辨識出現場可能涉及的事故隱患，并通過管理、技術等措施加以消除。

　　（三）事故性質

　　經事故調查組認定，珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心“11·02”一般坍塌事故屬于一起生產安全責任事故。

　　五、事故處理建議

　　為認真吸取事故教訓，教育和懲戒事故相關單位和人員，進一步加強安全管理，保障人民群眾生命財產安全，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產管理條例》等規定，事故調查組遵循客觀公正、實事求是、懲前毖后的原則，對事故責任人員、責任單位作如下處理建議：

　　（一）盧開偉，男，廣東新可宇公司拆除工人，負責現場施工。盧開偉安全意識薄弱，自我保護意識差，違規使用電動風炮從下往上破拆廢舊廁所隔墻方法不當；在施工作業中沒有佩戴安全帽等個人勞動防護用品，且沒有預見所破拆隔墻存在坍塌的風險。對事故負有直接責任，鑒于其本人已經死亡，免于追究其責任。

　　（二）楊聯湛，男，廣東新可宇公司現場具體負責人，負責施工現場管理。未按照公司內部制定的《施工現場安全生產管理制度》對現場施工人員進行管理，未組織對其進行安全生產教育培訓并建立檔案資料；對事故的發生負有管理責任。建議廣東新可宇公司按照公司內部的規定對其作出處理。

　　（三）黃政杰，男，廣東新可宇公司工程部經理，全面負責管理該工程項目，為該工程的實際主要負責人。未依法履行安全生產主要負責人法定職責：未健全本單位本項目的安全生產責任制；未組織制定有關拆除作業的安全生產規章制度和操作規程；未督促檢查本單位本項目的安全生產工作。對事故的發生負有主要領導責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。

　　（四）廣東新可宇建設工程有限公司，未依法履行安全生產管理職責和落實安全生產主體責任，未依法落實安全生產規章制度和操作規程；未對從業人員進行統一管理并實施安全教育和培訓計劃；隱患排查治理工作不到位，未制定拆除作業的施工方案和操作規程，未事先辨識出現場可能涉及的事故隱患，并通過管理、技術等措施加以消除。對事故的發生負有責任。建議由珠海市斗門區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》的相關規定對其進行立案查處。

　　（五）深圳昊源建設監理珠海分公司，未提醒、督促施工單位制定專項施工方案，并進行審查，建議將情況通報至斗門區住房和城鄉建設局，由該局加強對該公司的日常監管。

　　（六）井岸鎮社會福利中心，作為該工程的建設單位，履行該項目的安全監管責任不到位，存在“以包代管”的現象。建議責令井岸鎮社會福利中心（井岸鎮民政辦）向井岸鎮人民政府作出深刻的書面檢查，并由井岸鎮人民政府對井岸鎮社會福利中心（井岸鎮民政辦）主要負責人進行約談。有關書面檢查和約談記錄由井岸鎮政府在事故調查結束后1個月內上報斗門區人民政府備查。

　　六、事故防范和整改措施

　　為貫徹落實《關于切實增強責任意識 全力做好年終歲末安全防范工作的緊急通知》（市安委辦印發）、《關于開展“奮戰50天 全年保平安”安全生產重點攻堅行動的通知》（省安委辦、省應急廳印發）等文件精神和2019年11月22日國務院召開的全國安全生產電視電話會議精神，進一步保持社會安全穩定，總結事故教訓，吸取事故經驗，要求各有關單位應做好以下幾方面防范和整改措施：

　　（一）廣東新可宇公司必須嚴格落實安全生產主體責任，建立、健全安全生產責任制度。層層簽訂安全生產責任書，保證安全生產責任落實到崗位及個人。要加強人員管理尤其是對散工的管理，提高安全生產管理水平，改善安全生產狀況，杜絕此類事故的發生。

　　（二）廣東新可宇公司立即組織對其在斗門區內所有施工現場開展全面的安全生產整頓。安排安全生產管理員加強對項目現場的人員、環境、施工設備、施工程序的監督管理工作，嚴禁出現未經培訓合格就上崗作業的現象，嚴格執行安全生產管理規章制度和操作規程。制定現場隱患排查方案，開展地毯式排查，通過監督、管理、處罰、技術等措施多管齊下發現、糾正、消除安全隱患。事故調查結束后半個月內及時將相關排查工作情況報送至斗門區安全生產委員會辦公室，并抄送一份至斗門區住房和城鄉建設局。

　　（三）廣東新可宇公司要認清安全生產形勢，認真落實公司安全教育和培訓制度，通過認真學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》《安全生產事故調查報告處理條例》《廣東省安全生產管理條例》《珠海經濟特區安全生產條例》等相關法律法規，提高全體人員的安全生產意識。要對從業人員進行定期培訓和考核，建立安全教育培訓檔案，保證每個上崗人員具備必要安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和操作規程，掌握本崗位安全操作技能，了解事故應急處理措施，做到安全觀念深入人心。

　　（四）按照“管行業必須管安全”和屬地管理的原則，行業主管部門和屬地事業單位要提高政治站位，牢固樹立安全生產紅線意識和底線思維，舉一反三，加強對職責范圍內的項目的日常監督管理，嚴格督導項目各相關單位落實安全生產主體責任，做到守土有責、守土負責、守土盡責，營造穩定的安全生產環境和氛圍。

　　                 珠海市斗門區井岸鎮社會福利中心“11·02”

　　一般坍塌事故調查組

　　                       2019年12月27日

^[1]廣東新可宇建設工程有限公司珠海分公司成立于2016年3月10日，統一社會信用代碼：91440400MA4UUTEDXQ；商業主體類型：有限責任公司分公司(自然人投資或控股）；經營場所住址：珠海市斗門區井岸鎮龍珠花園3棟首層自編3號；負責人：黃政杰。