2015年4月11日16時許，位于余姚市陽明街道潘巷村的余姚市潘巷噴涂廠內一噴漆車間發生爆燃事故，造成2人死亡、2人受傷，直接經濟損失約300余萬元。
　　事故發生后，市委、市政府主要領導高度重視，要求全力做好搶險救援和善后處置工作，并迅速查明事故原因，嚴防此類事故再次發生；陽明街道辦事處、市公安局、市安監局等單位相關領導第一時間趕赴事故現場，指揮搶險救援和善后處置等相關工作；消防部門迅速組織力量開展事故調查，在基本確定該事故由局部爆燃引發，并于5月12日將事故前期調查材料移送余姚市安監局。
　　按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經余姚市人民政府授權，市安監局牽頭市監察局、市公安局、市總工會、市公安消防大隊等部門和陽明街道辦事處組成事故調查組，余姚市檢察院應邀派人參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證、專家分析，查明了事故發生的經過、原因和事故應急救援、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并提出了對相關人員的處理建議和事故防范、隱患整改措施?，F將有關情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位概況
　　余姚市潘巷噴涂廠，個體工商戶，工商注冊號：330281600139071；注冊經營者：潘岳根(男，浙江余姚人)；經營地址：余姚市陽明街道潘巷村；經營范圍：噴涂加工，五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才（男，重慶長壽人）和周勇（男，重慶長壽人）合伙承租了該廠部分廠房，并掛靠其名下經營噴涂加工項目。
　?。ǘ┦鹿蕪S房、車間概況
　　發生事故的廠房位于該廠區東北角，是一棟依山而建的4層磚混結構樓房，單層面積200余平方米，底層通往二層的樓梯設在樓房西墻外側，二層通往三層、三層通往四層的樓梯設置在樓房東墻內側，從底層前往三、四層的人員須穿過二層區域，廠房內樓梯通道單一。事故車間位于該廠房二層，由朱治才出面向潘岳根承租，用于噴漆作業。為便于管理，承租者在該車間內用實心磚砌起了高約1.7米的隔離墻，將車間相對隔成南、北兩個區域，隔離墻東、西段分別與房屋東、西兩側墻體相連，中間留有一個缺口。隔離墻的南側區域面積相對較大，放有電加熱烘箱、油漆和產品等，為產品烘干、包裝和堆放區；北側區域西面是較狹窄的通道，向西連接通往底層的樓梯，東面呈角尺型，除作為通往三層的通道外，還設有一個噴臺，同時作為噴漆作業區域。該車間內的電氣設備非整體防爆。
　?。ㄈ┦鹿尸F場相關作業人員概況
　　1.朱慶孝，男，重慶長壽人，余姚市潘巷噴涂廠噴漆工。
　　2.楊果富，女，貴州龍里人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　3.陶桂英，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　　4.楊友娣，女，浙江余姚人，余姚市潘巷噴涂廠雜工。
　?。ㄋ模┕芾聿块T的監管情況
　　2015年1月14日，陽明街道辦事處安全生產監督管理所在對余姚市潘巷噴涂廠進行安全檢查時，發現該廠的噴漆車間存在安全事故隱患，責令該廠在一星期內整改完畢。1月21日上午，陽明街道辦事處安全生產監督管理所按時對該廠的整改情況進行復查，發現安全隱患仍未治理。對此，陽明街道辦事處安全生產監督管理所立即向余姚市安全生產監督管理局報告，余姚市安全生產監督管理局執法人員到現場檢查后，當場發出《現場處理措施決定書》（余安監管現決〔2015〕003號），責令該廠立即停止噴涂作業，并從危險區域撤出作業人員。為了防止該廠繼續進行噴漆加工作業，1月21日下午，陽明街道辦事處聯合供電、安監等部門，對該廠涉及噴漆作業的相關車間進行了強制斷電處理。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　（一）事故發生經過
　　2015年4月11日下午，余姚市潘巷噴涂廠員工朱慶孝、楊果富、陶桂英、楊友娣4人，在該廠東北角四層廠房的二層噴漆車間對鋁合金零配件作噴漆處理，朱慶孝負責噴漆，其余3人負責產品擺放等工作。16時許，該車間噴臺附近可燃性氣體發生爆燃，并引燃噴臺旁的油漆和其他可燃物，燃燒產生大量濃煙，4名作業人員被困其中。
　　（二）應急救援情況
　　相關人員發現事故發生后，立即撥打了110、119、120電話，同時開展現場施救，并從二層西側的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大隊接警后，立即調動馬渚中隊、城區中隊和陽明街道專職消防隊，出動消防車7輛，消防官兵40余人。在火災撲救中，消防官兵從該廠房四層營救出另1名被困人員楊友娣。陶桂英、楊友娣從現場救出后，被迅速送往醫院救治。17時左右，現場明火撲滅，并發現了遇難者朱慶孝、楊果富的尸體。
　　三、人員傷亡情況
　　該事故造成朱慶孝、楊果富2人死亡，陶桂英、楊友娣2人受傷。
　　四、事故原因
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/> 　　該車間通風不暢，噴漆作業過程中，油漆、稀釋劑等釋放的可燃性氣體在噴臺周邊積聚，與空氣混合后處于爆炸極限，遇電火花或靜電等點火源后發生燃爆。
　　（二）間接原因
　　余姚市潘巷噴涂廠未落實安全生產主體責任。朱治才、周勇和潘岳根未建立安全生產責任制、規章制度和操作規程，內部管理混亂；安全生產教育培訓不到位，未按規定對相關從業人員進行安全生產教育培訓，從業人員安全意識淡?。话踩a投入不足，車間內電氣設備未整體防爆，安全生產設施、設備配備不到位；拒不執行安全生產監督管理部門依法下達的停止生產作業的指令，私自接通電源，擅自恢復生產；擅自進行建筑分隔，影響通風和逃生。
　　五、事故性質
　　經調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　六、事故責任認定及處理建議
　　1.朱治才，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經營者，未正確履行安全生產管理職責，對事故發生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　2.周 勇，余姚市潘巷噴涂廠事故車間實際經營者，未正確履行的安全生產管理職責，對事故發生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　3.潘岳根，余姚市潘巷噴涂廠經營者，未正確履行生產經營單位主要負責人的安全生產管理職責，對事故發生負有重要責任，建議公安機關立案偵查。
　　七、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
　　（一）強化安全生產屬地監管責任
　　陽明街道辦事處要牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立、健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，切實加強對轄區內生產經營單位的安全監督管理，督促、指導生產經營單位規范安全生產管理，認真開展安全生產隱患排查治理，深入開展安全生產教育培訓。
　?。ǘ娀踩a行業監管責任
　　市級各相關部門要按照“管行業必須管安全”的原則，各司其責，通力合作，認真履行安全生產管理職責，督促行業（領域）內的生產經營單位嚴格遵守安全生產相關法律法規和標準，規范生產經營建設行為，深入開展隱患排查治理工作。發現生產經營單位存在非法違法生產經營建設活動要及時依法從嚴處置。
　　(三)強化安全生產企業主體責任
　　余姚市潘巷噴涂廠要充分認識安全生產工作的重要性，深刻反思，認真剖析事故原因，建立、健全并有效落實企業安全生產責任制、規章制度和操作規程；加強安全生產投入，強化作業現場安全管理和從業人員的安全教育培訓；認真開展安全檢查，及時治理各類安全事故隱患，切實履行好安全生產主體責任。
　　

余姚市潘巷噴涂廠“4·11”一般爆燃事故調查組
　　 2015年5月21日