廈門市振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產安全機械傷害事故調查報告
一、事故發生單位概況
（一）事故單位：廈門市振鑫盛五金制品有限公司（以下簡稱“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，統一社會信用代碼：913502137617232975，公司住所：廈門市翔安區新圩鎮新霞南路610號，注冊資本：壹仟捌佰萬元整，經營范圍：金屬制餐具和器皿制造；金屬制廚具用具器具制造；其他金屬制日用品制造；其他未列明金屬制品制造（不含須經前置審批許可的項目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；經營各類商品和技術的進出口（不另附進出口商品目錄），但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。
（二）董老林：男，國籍：緬甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通過借用李國東身份證明（533521198208241818）隱瞞外籍身份、進入振鑫盛打工，于本起事故中因機械傷害致死。
二、事故發生經過和事故救援應急處置情況
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2019年3月10日13時30分，振鑫盛公司經過午休后，開始了下午的正常工作。拋光車間內，全自動拋光機第二排第二臺由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云擔任排片，董老林負責拋光機的操作。13時45分許，操作員董老林進入全自動智能拋光機拋光區域后、身體不慎被轉動的2#機械臂帶入，胸部卡在了2#轉盤與拋光機體下。此時，正在排片的杜旭云聽到機器異響后、就看到了董老林被卡在2#機械臂下，立即關閉操作面板上的電源開關，并跑出去呼救。
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得到事故信息后，廠長高朝球和操作員彭開文以及其他幾名員工先后趕至事故區域聯手展開施救。救援人員首先拔掉用于控制升降機械臂的供氣管，然后拆掉2#機械臂、將董老林救出，行政經理張志斌則撥打了“120”急救。“120”趕到后將董老林急送至廈門第五醫院急救。17時30分許，董老林因傷勢過重搶救無效死亡。
3月12日早上，振鑫盛總經理王明江在接到報告后，立即要求行政部經理張志斌報“110”，張志斌稱“3月10日下午，其公司拋光車間內發生了一起一名工人因機械傷害致死的安全事故”。9時許，區安監局接到區聯動辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場，在公安機關判斷為非刑事案件后，區安監局執法人員立即展開事故現場的勘察與取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經濟損失約人民幣60萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
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一是董老林違章作業。其不遵守拋光機操作規程，隨意進入運行狀態中的自動拋光區域，在機械臂的行走軌跡上巡檢設備，是該起事故發生的直接原因之一。
二是自動拋光機的碰觸保護裝置存在缺陷。此設備2#夾鉗的碰觸保護裝置上的行程開關松動，當觸碰保護裝置上的扁鋼碰到死者身體時，扁鋼彎曲壓迫行程開關，由于行程開關本體未固定，當開關本體發生位移時，開關上的柱塞沒有縮入開關本體內，觸點未能立即接觸而發出控制信號、導致2#轉盤未停止轉動，進而將死者擠壓在2#轉盤的2#拋光機本體上是事故發生的原因之一。
（二）間接原因
振鑫盛安全生產主體責任落實不到位。安全生產標準化創建及運行存在缺漏，安全生產管理機構和專職安全管理人員缺失，安全生產管理體系運行混亂，安全生產事故應急處置預案缺失安全生產事故處置應急演練不足，安全教育培訓時間和科目落實不到位，安全生產隱患排查和治理方面存在嚴重不足。
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經調查組認定，廈門振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產安全機械傷害事故為一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
?。ǘ┒狭郑鹤陨戆踩庾R不強，違規進入拋光機危險區域的過失違章行為，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。
（三）高朝球：振鑫盛生產廠長，安全生產負責人，未認真履行其作為主要負責人的安全生產管理職責，安全生產責任制執行不好。督促、檢查本單位的安全生產工作、組織制定并嚴格執行本公司的安全生產應急預案工作、組織并執行本公司的安全教育、培訓等安全生產工作不到位，未及時糾正并消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負管理責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定給予處罰。
?。ㄋ模堉颈螅赫聆问⑿姓拷浝?，公司兼職安全員。安全員職責履行不到位，安全生產監督管理存在漏洞，組織開展安全教育、培訓有缺失，安全生產標準化創建工作開展不力。對本起事故的發生負有一定的責任，建議振鑫盛按照公司管理規定進行處理，并將處理結果書面報區安監局。
六、事故防范和整改措施
振鑫盛要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產管理，防止類似事故再次發生。
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a管理機構，按照安全生產標準化流程來運行和完善安全生產工作。及時健全公司安全生產事故應急預案的修訂及組織開展演練，強化安全生產事故應急處置的報告程序及內容；
?。ǘ┘哟蟀踩a隱患排查治理力度，及時發現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時發現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；
?。ㄈ┘訌姲踩a教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，提高從業人員的安全防護意識。強化對從業人員的安全管理，認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程；
（四）加大安全生產經費投入，提高安全設施的升級換代，盡快將安全生產的“人防”提升為“技防”，從本質上提升安全生產保障措施。