2014年4月11日15時許，位于普陀區云嶺東路丹巴路交界處，“中海紫御豪庭項目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標段（13-14、37-41號樓）”項目由上海海創房地產有限公司（以下簡稱海創公司）投資建設，上海仲盛建設工程有限公司（以下簡稱為仲盛公司）總承包施工，上海海龍工程技術發展有限公司（以下簡稱海龍公司）負責監理，海創公司肢解合同直接發包給浙江華特實業集團華特裝飾有限公司（以下簡稱華特公司），華特公司從業人員張啟生在13#樓外墻西南角懸掛作業時從高處墜落至下沉式庭院內，造成該人員當場死亡。

　　事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）和《上海市實施＜生產安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），由普陀區安全生產監督管理局牽頭，會同區監察局、區總工會、區公安分局、區建交委，并邀請區檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生原因，認定了事故性質，提出了整改措施。現將情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）事故單位情況

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）住宅項目外墻涂料專業施工分包單位為華特公司，住所地：臨安市青山湖街道天柱街65號，法定代表人：陳鳴，公司成立于2002年11月18日，營業執照有效期至2022年11月17日，注冊資本：伍佰萬元，公司類型：有限責任公司，經營范圍：室內外裝飾裝潢服務。

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）住宅項目工程建設單位為海創公司，住所地：上海市普陀區大渡河路525號304室甲，法定代表人：齊大鵬，公司成立于2005年11月17日，營業執照有效期至2025年11月16日，注冊資本：人民幣壹千萬元，公司類型：有限責任公司（國內合資），經營范圍：房地產開發、經營、物業管理。該項目經理為金成勇。

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）住宅項目工程總承包施工單位為仲盛公司，住所地：上海市長寧區廣順路33號8幢351室，法定代表人：李柏祥，公司成立于1998年12月17日，營業執照有效期至2020年12月16日，注冊資本：人民幣壹億伍千萬元，公司類型：有限責任公司（國內合資），經營范圍：工業與民用建筑施工，室內、室外裝飾裝修工程的施工，市政及基礎設施，設備安裝，園林綠化工程，建筑材料銷售；樓宇智能化技術研究、技術開發。

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）住宅項目工程監理單位為海龍公司,住所地：上海市崇明縣工業園區秀山路36號101室，法定代表人：陸國榮，公司成立于1997年8月8日，營業執照有效期至2022年1月7日，注冊資本：人民幣叁百萬元，公司類型：有限責任公司，經營范圍：建設工程監理，工程造價咨詢服務，工程招標代理服務，建設工程項目管理，建設工程領域內的技術咨詢服務。該項目總監為諸忠明。

　　（二）有關資質、資格情況

　　華特公司持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發的建筑裝修裝飾工程專業承包貳級的建筑企業資質證書，持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發的安全生產許可證，且均在有效期內，具備所從事行業的資質。

　　仲盛公司持有中華人民共和國建設部頒發的房屋建筑工程施工總承包壹級的建筑企業資質證書，持有上海市城鄉建設和交通委員會頒發的安全生產許可證，且均在有效期內，具備所從事行業的資質。

　　海龍公司持有上海市城鄉建設和交通委員會頒發的工程監理乙級資質證書，且在有效期內，具備所從事行業的資質。

　　海創公司項目經理金成勇具備所從事行業的資格。

　　海龍公司總監諸忠明具備所從事行業的資格。

　　（三）項目管理情況

　　2013年10月25日，海創公司向華特公司發放了中標通知書。2013年10月，海創公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊外墻真石漆及涂料分包工程二標段（13-14、37-41號樓）分包合同協議書》。海創公司將該項目肢解給華特公司，工程款根據已發生的工作量，由海創公司直接支付給華特公司。

　　2013年11月，仲盛公司與華特公司簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊分包工程二標段外墻涂料工程施工合同》，并同時簽訂了《中海紫御豪庭項目6B地塊分包工程二標段外墻涂料工程補充協議書》，協議約定施工合同僅為外墻涂料工程辦證、備案使用，不做其他使用，所產生的經濟糾紛、安全生產責任事故及竣工后維修工程等一切相關事宜均與仲盛公司無關。

　　華特公司在承接該外墻涂料工程后，對從業人員進行了安全教育和安全交底，口頭指派了無安全管理資格的董月江實施現場安全、質量、進度管理。春節后，華特公司對新進場從業人員未進行安全教育、安全交底工作，也未對從業人員資格進行審核。

　　（四）施工進度情況

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）標段工程已進入施工收尾階段，總承包單位仲盛公司已基本完成施工合同內的施工內容，現場腳手架、塔式起重機、人貨兩用電梯、吊籃已拆除。華特公司也已基本完成外墻涂料施工，目前正在進行外墻涂料污染處的清理工作。

　　（五）事故現場情況

　　長風6B、7C地塊（13#14#高層，37#～41#別墅及地下車庫）標段13#樓西單元屋頂方形煙道風管東北、西北、東南三處棱角處均有繩索摩擦痕跡。屋面南側女兒墻有繩索摩擦痕跡。西單元南立面二層頂外墻花崗巖裝飾線被砸壞。西單元下沉式庭院內東南角尸體一具，仰面，安全帽一頂，滑板一塊，長繩索一條。

　　二、事故發生經過、應急救援情況

　　（一）事故發生經過

　　2014年4月8日，張啟生由華特公司班組長江興均手下帶班人員龐玉新介紹進入施工現場。4月11日，龐玉新安排張啟生在13#樓清理外墻玻璃上的涂料污染物，下午，張啟生獨自一人帶上一根原吊籃施工時所用的繩索懸掛在13#樓西單元南立面外側進行高空懸掛作業，清理外墻玻璃上的涂料污染物。15時左右，13#樓其他作業人員聽到“嘭”的一聲聲響，發現張啟生已墜落在西單元南側的下沉式庭院內，安全帽、繩索及“滑板”掉落在其身旁。

　　（二）救援情況

　　事發后，華特公司現場負責人董月江及楊文化等人將張啟生抬至地面，并撥打110、120電話。十分鐘后，120急救人員至現場后，宣布張啟生當場死亡。17時，接尸車將尸體移送至寶興殯儀館。

　　（三）司法鑒定情況

　　2014年4月14日，司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心出具鑒定意見書（司鑒中心【2014】病鑒字第118號），鑒定意見為張啟生符合高墜致頭、胸部損傷死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　華特公司作業人員張啟生懸空作業時受力繩索綁扎不牢固，受力繩索和安全繩使用同一根繩索，未設置單獨的安全繩，當受力繩索松脫后，安全繩同時松脫，導致人員高處墜落，是該起事故的直接原因。

　　（二）間接原因

　　華特公司在施工現場未配備有安全管理資格的人員從事安全生產管理，對進場人員未按規定進行安全教育及告知工作崗位的危險性，對危險性較大的作業未按規定進行監控，導致安全生產管理失控，是本起事故的間接原因之一。

　　海創公司違法肢解工程，將外墻涂料施工直接發包給專業分包單位且直接管理分包單位，導致總承包施工企業無法對分包單位實施有效的安全管理，是本起事故的間接原因之二。

　　海龍公司總監諸忠明未完全履行監理的義務，對建設單位肢解工程違法行為視而不見，對專業分包單位未建立項目安全管理體系的違規行為未及時督促整改，未及時發現并消除生產安全事故隱患，是本起事故的間接原因之三。

　　（三）事故性質

　　“4.11”一般高處墜落事故是因華特公司項目安全管理失控、作業人員違章操作而導致的一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理意見

　　（一）經調查認定，作業人員張啟生違章操作，作業時未采取相應的安全措施，應承擔責任。鑒于張啟生在此次事故中已死亡，不再追究相關責任。

　　（二）華特公司在施工現場未配備有安全管理資格的人員從事安全生產管理，未對從業人員進行安全教育，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素，導致施工人員違章操作，安全生產管理失控，應承擔主要責任。

　　建議：

　　1、安全生產行政主管部門對華特公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

　　2、建設行政主管部門對華特公司所涉及其他違法行為依法予以行政處罰，并根據《上海市建設工程安全生產動態考核管理試行辦法》予以相應行政處理。

　　（三）海創公司違法肢解工程，雖未直接導致事故發生，但客觀上削弱了施工現場的安全管理，應承擔次要責任。項目經理金成勇對施工現場管理不嚴、措施不力，應承擔一定的責任。

　　建議：

　　1、建設行政主管部門對海創公司所涉及的肢解工程的違法行為依法予以行政處罰，并將處理結果告知安全生產行政主管部門。

　　2、安全生產行政主管部門對海創公司法定代表人予以警示訓誡約談。

　　3、海創公司對該項目經理金成勇處理，并將處理結果告知安全生產行政主管部門。

　　（四）海龍公司有責任對該工程安全、質量、進度實施監理工作，項目總監諸忠明未完全履行安全監理的責任，對建設單位肢解工程違法行為未及時提出整改意見，未及時發現并消除生產安全事故隱患，應承擔部分責任。

　　建議：1、安全生產行政主管部門對總監諸忠明所涉及違法行為依法予以行政處罰。2、建設行政主管部門根據《上海市建設工程安全生產動態考核管理試行辦法》予以相應行政處理。

　　（五）仲盛公司行為與本起事故發生無關聯，故不承擔責任。但安全生產行政主管部門應就其簽訂專業分包合同的行為對其法定代表人予以警示訓誡約談。

　　五、事故防范措施建議

　　（一）海創公司、海龍公司、仲盛公司應聯合召集該項目所有單位的全體人員召開一次事故分析會，分析事故的原因、教訓，并舉一反三，認真組織安全生產隱患排查，狠抓隱患整改措施的逐項落實。同時，認真開展安全生產法律、法規及安全生產專項規定的學習和教育，提高全體人員的安全意識。

　　（二）華特公司要切實提高法律意識，建立健全施工現場安全管理組織機構并認真貫徹落實安全生產相關法律法規和安全責任制，要高度重視、嚴格落實現場作業中有關安全工作的規定，嚴格落實各項安全生產措施，嚴格監督檢查安全生產工作，及時發現并消除事故隱患。

　　（三）海創公司要切實提高法律意識，及時糾正違法肢解工程的行為，將專業分包單位納入總承包施工單位安全管理范圍，督促監理、施工企業進一步加強安全生產管理。

　　（四）海龍公司要加強安全生產法律法規的學習，提高遵紀守法的意識和安全生產管理能力，認真執行安全生產管理各項規定和安全監理規范，加強施工現場安全監理工作。

　　六、附件

　　（一）事故分析會簽名單

　　（二）事故現場照片

　　（三）調查筆錄（杜奇奇、董月江、諸忠明、楊文化、江興均、龐玉新、金成勇）、勘驗筆錄

　　（四）施工方案、中標通知書、建筑施工合同、專業分包合同、安全協議、各企業法人營業執照、各類資質證書、各作業工操作證、安全教育培訓單、會議紀要、司法鑒定意見書、委托書、居民死亡確認書、遺體火化證明。

　　浙江華特實業集團華特裝飾有限公司“4.11”

　　一般高處墜落事故調查組

　　2014年6月5日