2019年6月28日13時45分，陽西縣卡夫亨氏陽江新建食品工廠項目工地發生一起生產安全事故，造成1人死亡。

一、事故基本情況

（一）涉事單位情況。

1．卡夫亨氏（陽江）食品有限公司。該公司成立于2017年11月27日，統一社會信用代碼證：91441700MA512HOG5E;公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）；公司住所：陽西縣中山火炬園（陽西）產業轉移工業園（服務區辦公樓）207室；法定代表人：MARCUS EDUARDO GONCALVES;注冊資本：人民幣叁億捌仟萬元整；營業期限：長期；經營范圍：生產、加工釀造醬油、醬油半成品，銷售公司自產產品。2018年5月15日，該公司領取了《不動產權證》（編號NOD44701015477），權利類型：國有建設用地使用證，面積：152826.93m2，使用期限：2018年3月1日起2068年2月29日止。2018年5月28日，該公司領取了《建設工程規劃許可證》（建成字第2018014號）。2018年6月15日，該公司領取了《建設工程施工許可證》（編號：441721201806150101），勘測單位：化工部廣州地質工程勘察院，設計單位：中國輕工業廣州工程有限公司，施工單位：東莞市建工集團有限公司，監理單位：廣東開衡工程建設咨詢管理有限公司。目前，項目仍在建設之中。

2．東莞市建工集團有限公司。該公司成立于2001年07月13日，統一社會信用代碼證：9144190073045301X1；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；公司住所：東莞市南城區莞太路78號建工大廈；法定代表人：陳熾輝；注冊資本：人民幣壹拾億元整；經營期限：長期；經營范圍：房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業承包、機電設備安裝工程專業承包、園林古建筑工程專業承包、消防設施工程專業承包、建筑幕墻工程專業承包。2016年05月23日領取了中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《建筑業企業資質證書》（證書編號：D144018835），資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級。有效期：至2021年01月13日。2017年6月9日，領取了廣東省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》（編號：（粵）JZ安許證字〔2017〕111320延），許可范圍：建筑施工，有效期：至2017年06月09日至2020年06月09日。該公司現有員工約100人，生產經營活動正常。

3．廣東宏順建筑勞務有限公司。該公司成立于2016年09月09日；統一社會信用代碼證：91441900MA4UUJFA4A;公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；公司住所：東莞松山湖高新技術產業開發區科技二路10號中科創新廣場A座611室。法定代表人：李際洪；注冊資本：人民幣壹仟萬元整；營業期限：長期；經營范圍：建筑勞務分包；房屋建筑工程；室內外飾工程；土石方工程；市政工程；水電安裝工程；園林綠化工程；鋼結構幕墻工程；地基與基礎工程；機電安裝工程。2017年12月25日領取了東莞市住房和城鄉建設局核發的《建筑業企業資質證書》（證書編號：D344138660），資質類別及等級：施工勞務不分等級，有效期：至2022年01月22日。2017年6月9日，領取了廣東省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》（編號：（粵）JZ安許證字〔2017〕111324），許可范圍：建筑施工，有效期：至2020年6月9日。該公司在陽西卡夫亨氏項目工地員工約70人，生產經營活動正常。

4．廣州市機電安裝有限公司。該公司成立于1956年03月01日，統一社會信用代碼證：91440101190435135E,公司類型：有限責任公司(法人獨資)；公司住所：廣州市越秀區廣衛路四號15-18樓；法定代表人：江均贊；注冊資本：壹億貳仟捌佰萬元整；經營期限：1956年03月01日至長期；經營范圍：建筑安裝業。該公司現有員工約500人，生產經營活動正常。

5．廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司。該公司成立于2000年06月30日，注冊資本：壹仟零捌萬元，公司住所：廣州市天河區康湖大街79號701房，統一社會信用代碼：914400007238458751，公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：張艷文，經營范圍：房屋建筑工程、市政公共工程、機電安裝工程監理。2017年11月09日領取了中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《工程監理資質證書》（證書編號：E144010783），有效期：至2019年09月12日，資質等級：房屋建筑工程監理甲級。

6．陽西縣安盾保安服務有限公司。該公司成立于2015年04月22日，統一社會信用代碼證：914417213381999770，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司住所：陽西縣橋平一路91號；法定代表人：鐘水波；注冊資本：人民幣壹佰萬元；經營期限：長期；經營范圍：提供保安服務；銷售防盜、防火、報警配套設備器材，保安服裝，保安器材（不含警械、警燈、警報器、警服和警用標志）；設計、安裝、保養維護安全技術防范設施工程。2016年7月14日領取了廣東省公安廳核發的《保安服務許可證》（粵公保服20160037號），批準文號：粵公復字[2016]15號，服務范圍：門衛、巡邏、守護、隨身防衛、安全檢查、秩序維護。

（二）建設項目發包情況。

1．項目建設單位：卡夫亨氏（陽江）食品有限公司。

2．項目總承包單位：東莞市建工集團有限公司。該公司與卡夫亨氏（陽江）食品有限公司簽訂了《卡夫亨氏陽江新建食品工廠項目總承包合同》，合同第2.2.6條規定，在工程施工期間，施工場地一經移交給承包人，承包人即對施工現場有全過程、全面的管理責任，必須對施工場地范圍內的治安秩序、安全保衛、環境衛生、人員安全、財產安全以及周圍房屋、市政設施等負全責”。合同第2.2.10.2條規定，在需要的時間和地點，根據業主、管理公司、或者當地政府的要求，提供和維持所有的照明燈光、護板、圍堰、柵欄、警告信號標志和值班人員，對工程進行保護和為公眾提供安全和方便。合同第2.3.1.1.6條規定，承包商自行實施的正式（永久）工程、混凝土工程：設備基礎及其它設備構件的二次灌漿。

2．項目勞務分包單位：廣東宏順建筑勞務有限公司（以下簡稱“乙方”）。2018年7月25日，乙方與東莞市建工集團有限公司簽訂《建筑工程勞務分包合同》。合同明確乙方責任和義務：（1）合同承包方式：本工程屬于清包工方式，包工不包料；（2）工程承包范圍：包土建工程、木工工程、鋼筋工程、水電安裝工程；（3）承包單價：土建單價：每平方米單價為163元/m2。（4）包施工、包質量、包安全文明施工。（4）必須熟悉圖紙、嚴把工程質量關、按照進度施工、做好安全文明等相關工作，承諾對業主合同范圍內的工程質量、進度、安全、文明施工負責。（5）按照甲方統一規劃堆放材料、機具，按甲方標準化工地要求設置標示牌，搞好生活區的管理，做好自身責任區的治安保衛工作。

3．項目設備安裝承包單位：廣州市機電安裝有限公司。該公司與卡夫亨氏（陽江）食品有限公司簽訂了《卡夫亨氏陽江新建食品工廠項目工藝機電工程合同》。

4．項目監理單位：廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司。2018年3月9日，該公司與卡夫亨氏（陽江）食品有限公司簽訂了《卡夫亨氏陽江新建食品工廠項目建設工程監理合同》。

5．項目保安單位：陽西縣安盾保安服務有限公司（乙方）。2018年5月17日，該公司與東莞市建工集團有限公司（甲方）簽訂了《陽西縣安盾保安服務公司保安服務合同》。合同明確了雙方的權利和義務，乙方派駐7名保安員對甲方指定的區域提供守護、巡邏的保安服務，保安員的年齡為滿25周歲至45周歲的中國公民。甲方承擔保安員為維護甲方利益而受到傷害、致殘、死亡所產生的一切費用。

（三）事故現場情況。

事發地點位于陽西縣卡夫亨氏項目工地壓榨車間第二個集油池（從北往南），集油池長3.1米，寬3.5米，深2.3米。集油池高出地面0.4米，集油池內已嵌入不銹鋼池體，池體邊已填充混凝土，池體尚未包邊，池體內灌裝清水，水深1.8米，池邊用雪糕筒拉著警戒線，雪糕筒高度0.64米。

經調查了解，陽西卡夫亨氏項目壓榨車間集油池的建設分三個環節：1.集油池混凝土第一次澆筑由廣東宏順建筑勞務有限公司負責；2.集油池內不銹鋼池體安裝由廣州市機電安裝有限公司負責，池內清水由廣州市機械安裝有限公司灌裝，原因一是為了檢驗集油池內不銹鋼池體是否漏水。二是為了防止集油池內不銹鋼池體在混凝土二次澆筑時變形；3.不銹鋼池體安裝后混凝土二次澆筑以及警示標志的設置由廣東宏順建筑勞務有限公司負責。

（四）人員傷亡和財產損失情況。

陽西縣卡夫亨氏項目工地“6·28”一般事故造成1人死亡。死者：周慶輝，男，漢族，1956年7月5日出生，戶籍地：湖南省桃江縣沾溪鄉山田村村金頭嘴村民組，身份證號：432325195607054039。事故直接經濟損失82萬元。

二、事故經過及善后處理

（一）事故發生經過。

       2019年6月28日早上6時左右，東莞市建工集團有限公司內部保安人員胡積訓發現周慶輝（周慶輝的值班時間：晚上19時開始至第二天5時30分）沒有回來，胡積訓向東莞市建工集團有限公司倉管員周順祥反映，周順祥通知大家去找周慶輝，結果沒找到。最后，陽西縣安盾保安服務有限公司卡夫亨氏項目工地保安隊長熊正輝報警。2019年6月28日10時左右，警察過來還是沒有找到周慶輝。2019年6月28日11時左右，胡積訓在工地壓榨車間的集油池內發現類似人體的物體，然后打電話給保安隊長熊正輝，報警后消防人員趕到把集油池內的水抽干，把尸體打撈上來，經證實死者是周慶輝。公安部門證明死亡原因：推斷為溺水。

（二）事故善后處理情況。

事故發生后，縣委、縣政府高度重視，縣應急管理局、縣住建局、織篢鎮政府等單位領導和有關人員立即趕赴事故現場，了解相關情況，同時成立陽西縣卡夫亨氏項目工地“6·28”一般事故善后處理工作領導小組，積極協商賠償事宜，全力做好死者親屬安撫工作。經涉事單位與死者親屬多次協調達成賠償協議，由東莞市建工集團有限公司一次性支付死者周慶輝死亡賠償金82萬元。由于領導重視，措施得力，死者親屬情緒穩定，沒有因事故引發社會不穩定因素。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因。

1．保安員周慶輝安全生產意識淡薄。周慶輝對在施工工地夜間巡邏的潛在危險因素缺乏認識，安全生產意識淡薄，落水后缺乏自救能力導致溺水死亡。

2．集油池安全防護設施設置不規范。事故現場集油池臨空一側未設置防護欄桿，未采用密目式安全立網或工具式欄板封閉，夜間未設紅燈警示。

（二）事故間接原因。

1．東莞市建工集團有限公司安全管理不到位。該公司未能按照國家安全生產法律法規的規定，加強對勞務分包單位廣東宏順建筑勞務有限公司的安全生產管理，現場檢查工作不到位，未能及時發現集油池安全防護設施設置不規范，夜間未設紅燈警示等嚴重安全隱患，未告知保安人員施工現場存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

2．廣州機械安裝有限公司隱患排查治理不到位。該公司對已安裝不銹鋼并灌注清水的集油池安全檢查工作不到位，未能及時發現并采取有效措施，消除集油池存在的風險隱患。

3．廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司安全監理工作不到位。該公司未能按照《建筑施工易發事故防治安全標準》（JGJ/T429-2018）》第10.1.1第3項“對場地內開挖的槽、坑、溝及未竣工建筑內修建的蓄水池、化糞池等坑洞，當積水深度超過0.5m時，應采取有效的防護措施，夜間應設紅燈警示”的規定，加強對壓榨車間集油池的安全防護措施進行監督管理，未能及時發現集油池存在的風險隱患。

4．陽西縣安盾保安服務有限公司管理工作不到位。該公司未能加強對卡夫亨氏項目工地保安人員的管理，工地保安人員管理混亂，保安人員未經安全生產知識教育培訓，沒有發現卡夫亨氏項目工地保安人員年齡不符合保安要求的行為。

（三）事件性質。

經調查認定，陽西縣卡夫亨氏項目工地“6·28”一般事故是一起違反國家安全生產法律法規和建筑行業標準，安全管理不到位造成的生產安全責任事故。

四、事件責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任人員。

周慶輝，陽西縣卡夫亨氏項目工地保安員，安生生產意識淡薄，對在施工工地夜間巡邏的潛在危險因素缺乏認識，思想麻痹大意引發事故。鑒于其已死亡，建議免于追究責任。

（二）建議給予行政處罰單位。

1．廣東宏順建筑勞務有限公司。經查，廣東宏順建筑勞務有限公司存在下列問題：

（1）企業安全生產主體責任落實不到位。廣東宏順建筑勞務有限公司在陽西縣卡夫亨氏項目工地，沒有建立健全安全生產責任，沒有制定安全生產規章制度和操作規程，沒有對被派遣的勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。其行為違反了《安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產”、第二十五條第二款“生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓”的規定。

（2）未按行業標準設置安全防護設施。廣東宏順建筑勞務有限公司在集油池不銹鋼池體二次澆筑混凝土后，用雪糕筒在集油池周圍設置簡易警戒帶，夜間未設紅燈警示。其行為違反《建筑施工高處作業安全技術規范(JGBJ80-2016)》第4.2.1條“洞口作業時，應采取防墜落措施，應符合下列規定：1當豎向洞口短邊邊長小于500mm時，應采取封堵措施；當垂直洞口短邊邊長大于或等于500mm時，應在臨空一側設置高度不小于1.2m的防護欄桿，并應采用密目式安全立網或工具式欄板封閉，設置擋腳板”、《建筑施工易發事故防治安全標準（JGJ/T429-2018）》第10.1.1條第3項“對場地內開挖的槽、坑、溝及未竣工建筑內修建的蓄水池、化糞池等坑洞，當積水深度超過0.5m時，應采取有效的防護措施，夜間應設紅燈警示”的規定。

綜上所述，廣東宏順建筑勞務有限公司對本次事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由陽西縣應急管理局對廣東宏順建筑勞務有限公司給予行政處罰。

2．陽西縣安盾保安服務有限公司。經查，陽西縣安盾保安服務有限公司安全生產責任制不健全，安全生產規章制度不完善，保安人員安全生產教育培訓不到位，沒有制定事故隱患排查治理制度，沒有告知保安人員巡查場所存在的危險因素。其行為違反了《安全生產法》第四條、第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”的規定，依據《安全生產法》第九十八條第四項“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款;逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任：(四)未建立事故隱患排查治理制度的”規定，建議由陽西縣應急管理局對陽西縣安盾保安服務有限公司給予行政處罰。

（三）建議給予紀律處分人員。

1．劉文榮，黨員，2005年5月進入東莞市建工集團有限公司工作，現任東莞市建工集團有限公司陽西項目部執行經理。主要負責協助項目經理執行相關事宜。作為執行經理，對施工現場安全生產管理不到位；對從業人員安全生產知識教育和培訓不到位；對集油池未按行業標準設置安全防護設施、夜間未設紅燈警示等行為失察。對事故發生負有主要管理責任。建議東莞市建工集團有限公司按照內部管理規定對其作出處理。

2．林子斌，群眾，2007年7月進入廣州市機電安裝有限公司工作，現任廣州市機電安裝有限公司陽西卡夫亨氏設備安裝項目經理，主要負責設備安裝項目施工管理。作為項目經理，對陽西卡夫亨氏設備安裝項目施工管理不到位，對集油池未按國家行業標準設置安全防護設施、夜間未設紅燈警示等行為失察。對事故發生負有主要管理責任。建議廣州市機電安裝有限公司按照內部管理規定對其作出處理。

3．張達達，黨員，2017年7月進入廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司工作，現任廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司總監代理，主要負責對工程質量進度進行監督。作為總監代理，對陽西卡夫亨氏項目工地監督管理不到位，對集油池未按國家行業標準設置安全防護設施、夜間未設紅燈警示等行為失察。對事故發生負有主要管理責任。建議廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司按照內部管理規定對其作出處理。

4．胡定財，群眾，2016年9月進入廣東宏順建筑勞務有限公司工作，現任廣東宏順建筑勞務有限公司陽西卡夫亨氏項目負責人。作為項目負責人，對陽西卡夫亨氏項目施工現場安全管理不到位，對集油池未按國家行業標準設置安全防護設施、夜間未設紅燈警示等行為失察。對事故發生負有主要管理責任。建議廣東宏順建筑勞務有限公司按照內部管理規定對其作出處理。

5．熊正輝，群眾，2018年5月進入陽西縣安盾保安服務有限公司，2018年6月派駐陽西卡夫亨氏項目工地擔任保安隊長，主要負責工地安保和管理從陽西縣安盾保安服務有限公司分配到陽西卡夫亨氏項目工地的保安人員。熊正輝任職期間對工地保安員缺乏管理，工資發放、考勤管理凌亂，保安人員變動、保安人員超過規定年齡情況沒有及時向陽西縣安盾保安服務有限公司匯報。其行為違反了陽西縣安盾保安服務有限公司管理細則第四章“保安中隊長職責”的相關規定，建議陽西縣安盾保安服務公司對熊正輝作出開除處理并與其解除勞動合同。

（四）其它處理建議。

如縣紀委監委發現上述人員或其他人員涉案的，建議按有關規定和程序進行處理。

五、事故防范和整改措施

（一）落實屬地管理和行業監管責任。各鎮、各行業主管部門、各有關企業要高度重視建筑施工安全生產工作，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不能逾越的紅線，嚴格按照國家安全生產有關規定，加強管理，落實責任，以對黨和人民高度負責的精神，把安全生產各項工作做實做好。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化施工現場安全管理，采取有力措施，防止類似事故的發生。

（二）全面開展建筑施工安全生產大檢查。各鎮、各有關單位要對在建的施工企業，特別是對建設項目分包企業開展一次全面安全生產大檢查，重點對施工現場“三寶、四口、五臨邊”以及高空作業情況進行全面細致的檢查，不留死角、不留盲點，徹底消除事故隱患，確保人民群眾生命財產安全。

（三）認真落實企業安全生產主體責任。卡夫亨氏（陽江）食品有限公司要加強對項目承包單位的統一協調管理，嚴格落實各項規章制度，加強日常安全檢查，發現安全問題及時督促整改，同時要對整改情況進行回頭看，確保整改到位。東莞市建工集團有限公司、廣州市機電安裝有限公司、廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司、東莞市恒達棚架工程有限公司、陽西縣安盾保安服務有限公司要認真落實企業安全生產主體責任，切實履行安全生產管理職責，加強施工現場安全管理，全面排查安全管理漏洞和薄弱環節，確保設施設備符合國家法律法規、國家標準和行業標準規定的要求。要針對本企業安全生產特點，從責任落實、安全投入、安全培訓、安全管理、應急救援等方面進一步加強安全生產管理，完善安全生產規章制度和操作規程，認真落實安全生產責任制，杜絕違章指揮、違章操作，違反勞動紀律行為。

（四）加大安全生產宣傳教育力度。各鎮、各有關單位要進一步加大安全生產宣傳教育力度，將安全生產宣傳教育工作常態化、制度化，要借助海報、廣播、電視、微信等宣傳載體和媒介，深入開展安全生產宣傳教育活動，努力提從業人員安全意識。

（五）嚴格落實事故責任追究。要按照“四不放過”原則，落實事故責任倒查制度，嚴肅責任追究。東莞市建工集團有限公司、廣州市機電安裝有限公司、廣東天衡工程建設咨詢管理有限公司、東莞市恒達棚架工程有限公司、陽西縣安盾保安服務有限公司要依法依規對事故責任人進行處理，嚴肅事故責任追究。