2019年7月28日8時左右，新余鋼鐵集團有限公司（以下簡稱新鋼公司）第一煉鐵廠（以下簡稱新鋼一鐵廠）9#高爐熱渣崗位員工在清渣時發生一起灼燙事故，造成1人受傷，經新鋼醫院全力醫治，傷者于2019年8月13日9：30醫治無效死亡，直接經濟損失約100萬元。

一、事故單位概況

      新鋼一鐵廠位于新鋼公司3號地創先路以南、創譽路以北，是新鋼公司新生產區域的重點生產單位，現有員工526人，設兩科一室，5個生產車間，39個班組。擁有江西省內最大的兩座2500立方米高爐，設計年產生鐵420萬噸。 

二、事故發生、搶救過程及上報情況

（一）事故簡要經過和搶救過程

      2019年7月28日7時43分,新鋼一鐵廠9#爐晚班熱渣工啟動北渣處理設備，作出鐵準備工作。早班熱渣班班長廖新球開完班前會，獨自去巡檢北渣處理設備。7時53分，廖新球從北渣現場打電話給主控室操作工李宗文，通知操作工周祥武來北渣處理設備作業后，廖新球獨自到過濾器南面，跨過欄桿站在松軟的渣子上用鋼釬捅過濾器軸承上的結渣（過濾器當時在運轉，站立位置下面是水溝），不慎滑落墜入回水溝中（回水溝水溫約63℃，水深約450mm），廖新球立即爬起來，脫掉身上的衣服，走到過濾器北側平臺。此時周祥武到現場，發現廖新球燙傷后，立即打電話報告車間主任胡小剛，胡小剛趕到現場后立即撥打了120急救電話并組織人員將傷者護送到新鋼醫院，經新鋼醫院近17天的全力醫治，廖新球于2019年8月13日醫治無效死亡。

（二）事故報告情況

2019年8月13日，新鋼公司將事故情況向市應急管理局報告。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死者基本情況

廖新球，男，51歲，新鋼一鐵廠員工，漢族，身份證號：xxx，高爐運轉工技師。

（二）直接經濟損失情況

此次事故直接經濟損失約100萬元。

四、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

     新鋼公司一鐵廠廖新球在處理9#高爐北渣過濾器上的結渣時，在過濾器未停止運轉的情況下，跨越安全護欄站在松軟的渣子上，違章進行清渣作業，不慎滑落墜入回水溝，造成燙傷，經醫治無效導致死亡。

（二）間接原因

1、反“三違”工作開展不深、不實、不嚴，在查出的“三違”中違反操作規程的較少；安全檢查不到位，未發現員工清渣作業違章現象。

2、風險辨識管控措施流于形式，對辨識出的危險有害因素未能采取切實可靠的風險管控措施。

3、操作規程、管理制度落實不到位，對于間歇性作業設備必須停機、斷電、雙掛牌、危險作業監護等執行不嚴。

4、隱患排查不到位，未排查出在過濾器清渣作業中可能存在發生墜落事故的安全隱患。

5、設備本質安全保證不了，造成過濾器結渣，需要人工清理，且清理未搭設可靠的站位平臺。

6、安全培訓教育不到位，員工甚至班組長安全意識淡薄，明知違章硬要冒險蠻干。

7、工貿企業專項整治和“打非治違”百日行動工作雖進行了動員部署，但車間、班組落實不到位。

（三）事故性質

經調查組認定，新余鋼鐵集團有限公司第一煉鐵廠“7·28”灼燙一般事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議

（一）建議免予追究的人員

廖新球，男，新鋼一鐵廠員工，在過濾器未停止運轉的情況下，跨越安全護欄站在松軟的渣子上，違章進行清渣作業，對本起事故負主要責任，鑒于在事故中已死亡建議不予追究。

（二）對新鋼一鐵廠有關人員的處理建議

1.付華華，男，新鋼一鐵廠9#高爐車間副主任兼安全員，對本車間的危害辨識、管控措施工作不到位；監督員工執行操作規程不到位；隱患排查不徹底；“反三違”工作落實不力；對員工的安全培訓教育不到位，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政警告處分。

2.胡小剛，男，新鋼一鐵廠9#高爐車間主任，組織本車間危害辨識、管控措施工作不到位；組織本車間隱患排查不到位，未消除設備安全隱患；組織本車間安全培訓教育不到位；貫徹執行上級指示要求不到位，對本起事故負管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

3.邵新敏，男，新鋼一鐵廠副廠長。監督檢查車間、班組的危害辨識、隱患排查和安全培訓不到位，安全生產反“三違”工作開展不力，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的規定，建議給予行政警告處分。

4.熊佐恒，男，新鋼一鐵廠廠長。作為公司安全生產第一責任人，未有效落實《安全生產法》賦予的職責，督促、檢查本單位安全生產工作不力，未能及時有效消除生產安全事故隱患，對本起事故負領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項規定，建議給予行政警告處分，并建議由新余市應急管理局處58328元罰款（上一年度年收入30％）。

（三）對事故發生單位的處理建議

新鋼公司，落實安全管理制度和操作規程不到位，隱患排查不徹底，未能及時發現并消除事故隱患，對本單位員工的安全生產教育和培訓不到位，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定，建議由新余市應急管理局對新鋼公司處以30萬元罰款的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）新鋼一鐵廠要嚴格落實各項管理制度、督促員工遵守操作規程，扎實深入的開展反“三違”工作，嚴厲查處各種違規尤其是違反操作規程行為，杜絕各類違章作業。

（二）新鋼一鐵廠要進一步加強危險有害因素的辨識力度，并采取切實有效措施，提高風險管理水平。

（三）新鋼一鐵廠要加大隱患排查力度，強化員工作業行為和現場設備的安全檢查工作。

（四）新鋼一鐵廠要進一步提高設備本質安全，對過濾器進行改造，消除安全隱患，改善操作人員作業環境。

（五）新鋼一鐵廠要強化安全生產培訓教育，勇于探索，改進安全培訓教育方式方法，提高員工的安全意識。

（六）新鋼公司要將本起事故通報全公司，組織員工學習，舉一反三，吸取教訓，警鐘長鳴，提高員工的安全意識，同時要扎實有效的開展工貿企業專項整治和“打非治違”百日行動工作，嚴厲查處非法違法行為，防范生產安全事故的發生。