2018年12月5日8時45分左右，位于張浦鎮的昆山市機場路改建工程S5標段發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、昆山市交通局等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山市交通局副局長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察委、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山市交通局質監站相關人員為成員的“12.5”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發生單位名稱：蘇州交通工程集團有限公司 

　　2.事故發生時間：2018年12月5日8時45分左右 

　　3.事故發生地點：昆山市機場路改建工程S5標段南港二號中心河輔道橋1-1#樁的鉆孔作業區 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.傷亡人員概況： 

　　7.事故善后情況： 

　　2018年12月12日，昆山同勝達交通工程有限公司與死者韓志家屬達成協議，并簽訂了《人民調解協議書》，由昆山同勝達交通工程有限公司對死者家屬進行了賠付。 

　　8.直接經濟損失：85萬元 

　　昆山同勝達交通工程有限公司賠付了85萬元，其中包含死亡險賠償、喪葬費、被扶養人生活費等費用。 

　　9.工程概況 

　　昆山市機場路改建工程S5標段起點位于昆山市機場路與古城路交叉口以東約470m，終點位于昆山市與吳中區分界處，樁號范圍為K17+535.000～K19+765.818，標段全長2.231km。施工內容包含路基、橋梁（3座）、隧道（1處）、雨污水管道、河塘防護工作，項目實際開工時間2017年4月19日。 

　　建設單位：昆山交通發展控股集團有限公司 

　　設計單位：中設設計集團股份有限公司 

　　施工單位：蘇州交通工程集團有限公司 

　　監理單位：江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司 

　　昆山交通發展控股集團有限公司與蘇州交通工程集團有限公司于2016年8月25日簽訂了《合同協議書》，蘇州交通工程集團有限公司、以總承包方式承包施工。雙方于2016年9月20日簽訂了《安全生產合同》，明確了各自的安全生產管理職責。 

　　蘇州交通工程集團有限公司與昆山同勝達交通工程有限公司就樁基施工簽訂了勞務合作協議，與劉紅衛簽訂了鉆機租賃協議。 

　　10.事故單位概況： 

　　蘇州交通工程集團有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：范文忠，住所：蘇州市上高路立交西側，成立日期：1989年1月28日，經營范圍：承接公路工程、市政工程、橋梁工程、隧道工程、交通安全設施工程、軌道交通工程、水利工程、航道工程、機電安裝工程、環保工程、結構物拆除等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　該單位具有公路工程施工總承包壹級資質、市政公用工程施工總承包壹級資質，公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程（公路安全設施）專業承包壹級資質。安全生產許可證編號為（蘇）JZ安許可證字[2005]170014，發證機關為江蘇省住房和城鄉建設廳，有效期為2016年11月26日至2019年11月25日。 

　　昆山同勝達交通工程有限公司是一家有限責任公司，法定代表人：朱秧明，住所：玉山鎮中華園西路157號，成立日期：2010年9月20日，經營范圍：道路普通貨運(按《道路運輸經營許可證》核定范圍經營);道路、橋梁、航道、碼頭、場站設施等交通工程建設(不含行政許可項目)，土石方工程，工程機械出租及維修，裝卸搬運；鋼材銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　11.現場勘察情況： 

　　（1）事故現場基本情況： 

　　事發前，韓志所在施工班組正在進行南港二號中心河輔道橋1-1#樁的鉆孔作業，韓志位于鉆機平臺上，工友劉銀山位于鉆機旁地面工作。 

　　事故發生時，在鉆機旁地面工作的劉銀山未注意韓志的工作狀態，當韓志倒在鉆機工作平臺并卡入傳動軸上時，鉆機停止轉動，劉銀山發覺此異常情況后立即上前查看，此時韓志頭向北、腳朝南倒在鉆機平臺的傳動軸上，劉銀山關閉鉆機電源，落下制動。在此過程中，劉銀山未聽到韓志的任何叫聲。 

　　（2）事故現場痕跡： 

　　現場有軍大衣被絞進傳動軸內。 

　　（3）事故涉及鉆機情況： 

　　事故鉆機（型號：GPS-20、出廠編號20090621）生產廠家為張家港市金泰工程機械有限公司，屬機長劉紅衛所有。鉆機于2018年3月7日進場，項目部對該設備進行了分類登記和驗收，并填寫機械設備登記表、進場驗收單，出廠產品合格證齊全。班組對設備定期進行維護養護，并填寫設備使用、維修保養記錄表，項目部編制了工程鉆機安全技術操作規程，并組織學習。總監辦審批通過進場設備檢查驗收表。 

　　經技術組現場查勘，鉆機設備與設計圖紙一致，無改裝痕跡，傳動軸與減速機之間無防護裝置、隔離裝置、警示標志。 

　　12.施工現場管理基本情況： 

　　（1）項目部安全管理人員情況 

　　項目部共有持安全B證3人、持安全C證4人，證書均在有效期限內。 

　　（2）安全制度和臺賬情況 

　　項目部組建了安全組織機構，制定了相關安全管理制度，明確了安全管理人員職責，建立了安全臺賬。安全管理制度主要有安全技術交底制度、安全教育培訓制度、人員管理制度、機械設備管理制度、風險源辨識與監控管理制度、應急救援管理制度、生產安全事故報告和調查處理制度等。日常安全管理臺賬有責任落實、管理制度、安全活動、經費投入、證件登記、人員管理、檢查評價、應急預案、機械設備、消防、事故處理等。 

　　項目部于2017年7月中旬編制了《鉆孔灌注樁專項施工方案》，上報公司領導審核通過后，上報總監辦，總監辦于2017年7月27日提出了監理審核意見，項目部按總監辦提出的審核意見，對該方案進行了補充完善，并于2017年7月28日重新上報總監辦。總監辦于2017年7月30日審批通過該方案。 

　　施工過程中，安全員對現場施工作業人員進行了巡查，項目部對該鉆機進場時進行了檢查驗收，每月對鉆機進行檢查，內容包含：整機外觀、動力部分、運轉部分、安全裝置、電器設備等。班組對鉆機進行了日常的維護和保養。 

　　（3）人員教育及交底情況 

　　施工單位、項目部、班組已對鉆機操作工劉紅衛、普工韓志、劉銀山等三人分別進行了三級教育。2018年6月19日，項目部對三人進行了分項工程施工及分工種安全技術交底、簽訂安全生產責任書、崗位風險告知書。 

　　13．現場監理組管理情況 

　　江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司機場路改擴建工程JL-2標總監辦總共19人，其中總監1人、安全專監1人。總監理工程師陸培印持有交通部監理工程師資格證書和安全監理培訓考試合格證書；安全監理工程師徐明勇，持有國家注冊安全工程師資格證書。 

　　監理組編制了項目的監理安全規劃和實施細則，審查了施工組織設計中的安全技術措施和專項施工方案，日常的安全日志、旁站記錄等資料基本齊全。2018年6月15日，總監辦進行了安全監理技術交底。 

　　事發當日，安全專監請假參加安全培訓，相應工作由總監陸培印負責。總監8點上班，事發時在昆山324省道改擴建工程S4標進行檢查，接到項目經理黃飛星電話報告后趕往事故現場。結構專監王章遷8點左右去現場進行了巡查，看到樁基正在施工，沒有發現異常。 

　　14.日常監管情況： 

　　市交通局質監站對該項目進行日常監管。 

　　年初，昆山市交通局質監站根據“平安交通”三年行動計劃、電氣火災綜合治理等安全跨年度工作和常態化工作進行梳理，編制《關于印發<2018年度全市公路水運建設工程安全生產監督檢查計劃>的通知》（昆交質站〔2018〕4號），全年安全檢查按計劃推進。 

　　全年市交通局質監站對全市在建交通建設工程開展各類安全檢查86次，下發隱患整改通知單63份、整改通報2份，發現并整改各類安全隱患和安全管理問題573處。其中，對343省道改擴建工程（機場路改建工程）S5標開展各類安全檢查6次，下發隱患整改通知單4份、整改通報2份（昆交質站〔2018〕37號、昆交質站〔2018〕72號），發現并整改各類安全隱患和安全管理問題37處，且按要求完成檢查閉環工作。 

　　二、事故經過和應急處置情況 

　　2018年12月5日上午8時45分左右，昆山市機場路改建工程S5標段施工單位蘇州交通工程集團有限公司在進行南港二號中心河輔道橋1-1#樁鉆孔施工時，韓志行走至傳動軸南側，大衣連著右臂被卷入傳動軸，身體隨傳動軸轉動被向下帶動擠壓，頭部碰撞受傷，同時右臂、頸部因傳動軸轉動而產生非正常扭轉傷害，造成身體傷害。 

　　事故發生后，8時47分項目部工程部主任胥浩接報后立即趕到事發地，并撥打了120急救電話，同時向項目經理黃飛星匯報，約9時05分救護車到達現場，將韓志送往昆山市第六人民醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　1、韓志著裝不規范，作業時穿著寬松的大衣，靠近傳動軸行走時大衣被轉入； 

　　2、鉆機傳動軸無防護裝置、隔離裝置，作業現場未設置警示標志。 

　　（二）間接原因 

　　1、昆山同勝達交通工程有限公司未根據作業現場的條件對韓志等工人進行安全生產教育和培訓，未發現并消除鉆機傳動軸無防護的事故隱患。 

　　2、昆山同勝達交通工程有限公司主要負責人朱秧明未履行安全生產管理職責，未組織開展安全生產培訓，未及時消除作業過程中存在的事故隱患。 

　　3、蘇州交通工程集團有限公司未對鉆機在作業過程中存在的事故風險進行辨識，對施工現場安全生產工作管理、檢查不到位，未能發現鉆機無安全保護設施、作業人員著裝不規范、作業人員擅自離崗等事故隱患。 

　　4、蘇州交通工程集團有限公司項目經理黃飛星作為該項目安全生產第一責任人，對鉆孔灌注樁成孔作業過程中的安全管理存在缺失，未發現作業過程中鉆機存在的事故隱患，未發現作業人員存在的違規行為。 

　　5、機械操作工劉紅衛事發時擅自離崗，默許韓志、劉銀山進行違章作業，對設備疏于管理。 

　　6．監理單位江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司現場巡視不到位，未能發現鉆機無安全保護設施、作業人員著裝不規范、作業人員擅自離崗等事故隱患。 

　　7、監理單位江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司項目總監陸培印對項目監理部負總責，在安全專監培訓期間代為履行安全專監的工作內容，對項目安全巡視管理不到位。 

　　8、昆山交通發展控股集團有限公司對項目實施過程中的安全生產工作督促、檢查不夠。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，昆山市機場路改建工程S5標段“12.5”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、韓志作為普通作業人員，在無機械操作手在場的情況下，違規操作，導致其大衣連著右臂被卷入傳動軸后死亡，對事故發生負有責任。鑒于韓志已在事故中死亡，建議不追究韓志責任。 

　　2、昆山同勝達交通工程有限公司未根據作業現場的條件對韓志等工人進行安全生產教育和培訓，未發現并消除鉆機傳動軸無防護的事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山同勝達交通工程有限公司處25萬元罰款的行政處罰。 

　　3、朱秧明，昆山同勝達交通工程有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未組織開展安全生產培訓，未及時消除作業過程中存在的事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對朱秧明處上一年年收入30%的行政處罰。 

　　4、蘇州交通工程集團有限公司未對鉆機在作業過程中存在的事故風險進行辨識，對施工現場安全生產工作管理、檢查不到位，未能發現鉆機無安全保護設施、作業人員著裝不規范、作業人員擅自離崗等事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對蘇州交通工程集團有限公司處25萬元罰款的行政處罰。建議昆山市交通運輸局對蘇州交通工程集團有限公司進行處理。 

　　5、黃飛星，蘇州交通工程集團有限公司項目經理，作為該項目安全生產第一責任人，對鉆孔灌注樁成孔作業過程中的安全管理存在缺失，未發現作業過程中鉆機存在的事故隱患，未發現作業人員存在的違規行為，對事故發生負有管理責任。建議昆山市交通局對黃飛星進行處理。 

　　6、監理單位江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司現場巡視不到位，未能發現鉆機無安全保護設施、作業人員著裝不規范、作業人員擅自離崗等事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市交通局對江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司進行處理。 

　　7、陸培印，江蘇育通交通工程咨詢監理有限責任公司項目總監，在安全專監培訓期間代為履行安全專監的工作內容，對項目安全巡視管理不到位，對事故發生負有管理責任。建議昆山市交通局對陸培印進行處理。 

　　8、鉆機機長劉紅衛長期默許韓志、劉銀山在無機械操作手的情況下進行施工作業，對設備疏于管理，對事故發生負有直接管理責任，建議昆山同勝達交通工程有限公司對劉紅衛進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監督管理局。 

　　9、昆山交通發展控股集團有限公司對項目實施過程中的安全生產工作督促、檢查不夠，建議昆山市交通運輸局對建設單位昆山交通發展控股集團有限公司進行警示約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山同勝達交通工程有限公司、蘇州交通工程集團有限公司要落實安全生產主體責任，嚴格按照法律法規的要求,做好設備、崗位的安全風險辨識工作，根據不同的事故風險制定相應的管理制度，采取相應的防范措施；要做好作業人員的安全生產教育和培訓工作，確保作業人員掌握必需的安全操作技能，提高安全意識；要加強日常的隱患排查治理工作，針對事故原因制定相應的安全管理制度、規定，防止類似事故的發生。要加強對現場作業人員的安全管理工作，切實落實好安全監管責任。 

　　2、嚴格落實行業安全監管責任。昆山市交通局要督促昆山343省道改擴建工程S5標的建設、監理、施工單位加強對施工現場安全監管，立即開展“防機械傷害”專項安全檢查，排查整改施工現場安全隱患；督促項目部及施工單位加強對一線施工人員的崗前安全培訓教育，堅決杜絕特種作業人員、機械操作手未經安全作業培訓、未取得相應資格證書上崗的情況；督促各在建項目以此次事故為例，吸取教訓，對項目部管理人員及一線施工人員進行安全警示教育。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發。昆山市交通局要將此次事故通報給各在建項目，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以事故案例來督促企業認真吸取事故教訓，舉一反三，督促落實安全生產主體責任，防止類似事故再發。同時，昆山市交通局質監站應要求各在建項目開展“交通建設工程領域防機械傷害專項安全排查活動”，對項目部落實“防機械傷害”、“人員崗前安全培訓”、“持證上崗”檢查情況進行專項檢查。 

昆山市機場路改建工程S5標段 

“12.5”機械傷害事故調查組 

2019年3月14日