2020年1月1日14時50分左右，在廣西藤縣國星陶瓷有限責任公司更換原料倉棚頂瓦面過程中，發生一起施工人員從棚頂墜落事故，造成一人死亡。根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，經縣人民政府批準立案調查，成立了由縣人民政府辦公室副主任李兵任組長,縣招商局、應急局、公安局、司法局、人社局、總工會、藤州鎮政府等部門有關負責人員組成的廣西藤縣國星陶瓷有限責任公司“1·1”事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請縣紀委監委派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問有關當事人和查閱有關資料，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、 基本情況

（一）事故相關企業和個人概況

1、廣西藤縣國星陶瓷有限責任公司（以下簡稱“國星公司”）成立于2016年2月，法定代表人：林榮開，注冊地址：藤縣藤州鎮工業集中區內。經營范圍：建筑陶瓷生產、銷售。企業有關證照、備案材料齊全有效。

2、晉江市新長盛鋼結構有限公司（以下簡稱“新長盛公司”）成立于2004年9月，法定代表人：柯發展，注冊地址：晉江市西園街辦事處官前村。經營范圍：鋼結構制造（不含電鍍）、設計、安裝，專業承包鋼結構工程二級；門窗安裝、機電設備安裝；銷售彩板、鋼板；貨物或技術的進出口業務（國家限制或禁止進出口的貨物或技術除外）。

3、陳洪源，男，52歲，漢族，廣西藤縣人，住址：廣西藤縣埌南鎮莫埌村鳳凰組45號，身份證號：452423196702161714。

（二）事故工程和施工人員情況

2019年7月27日，國星公司將廠內原料車間的鋼結構廠房安裝（雨棚瓦面以舊換新）工程承包給新長盛公司施工，工程量共約12000平方米，造價156萬元。

8月份，新長盛公司委派林昌勝駐國星公司負責看管，新長盛公司雇請有過多年合作關系的貴州省織金縣農民顧懷舉及其同鄉對該工程開始施工。

12月份，由于顧懷舉的部分同鄉已經回家而造成人手不足，顧懷舉便通過在國星公司廠區附近開飯店的老板介紹，找來有蓋棚經驗的陳洪源、陳雄威（死者弟弟）、陳海威（死者兒子）、梁雄生（死者姐夫）、蔡營熒（蔡二）等五人于12月18日開始進場作業。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成陳洪源一人死亡，直接經濟損失人民幣70萬元（賠償金）。

（四）事故現場情況

事故現場位于國星公司原料車間，原料車間為鋼結構雨棚，棚頂距水泥地面約10米高，中間無任何阻擋物，棚頂瓦面有破損，瓦面垂直對下的空曠水泥地面有少許血跡。?

二、 事故經過與應急救援情況

（一）事故發生經過

2020年1月1日，陳洪源等人在國星公司原料車間雨棚棚頂進行部分瓦面以舊換新作業，約14時50分許，陳洪源在拖移瓦塊過程中因腳踩瓦面破碎，突然從棚頂墜落至水泥地面造成重傷。同在棚頂作業的四名同鄉（親人）隨即向120報警，在救護車尚未趕到的情況下，他們便即時使用自己停放在廠區內的小車將傷者速送縣人民醫院。

（二）應急救援情況

約15時05分，傷者被送達縣人民醫院，醫院急診科醫生立即對傷者先后進行心肺復蘇術、氣管插管、接呼吸機輔助呼吸和靜脈注射腎上腺素注射液、傷口包扎止血等搶救治療，但終因特重型顱腦外傷顱底骨折、右尺橈骨開放性骨折、呼吸衰竭而搶救無效，于當天15時54分宣告死亡。17時許，國星公司向110報警，17時09分，縣公安局潭東派出所接110指令出警到事故現場了解情況。1月2日13時，國星公司向縣工業集中區管委辦報告情況，13時29分，縣工業集中區管委辦先后向縣政府辦和縣安委辦報告情況，縣應急管理局接報后立即派員到國星公司進行現場勘查、了解事故發生的經過，并責令新長盛公司、國星公司做好事故的善后工作。

三、 事故原因

（一）直接原因

陳洪源在雨棚棚頂進行高處作業時沒有按規定使用安全帶、安全帽等勞動防護用品，是造成此起事故的直接原因。

（二）間接原因

1、新長盛公司未落實企業安全生產主體責任，未按規定對陳洪源等高處作業人員進行安全生產教育培訓，現場安全管理落實不到位，未督促高處作業人員嚴格按照規定佩戴、使用勞動防護用品并執行安全操作規程，是造成此起事故的一個間接原因。

2、國星公司將生產經營場所發包給新長盛公司施工，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，是造成此起事故的另一個間接原因。

四、 事故性質及責任認定

（一）事故性質

經調查認定，“1.1”事故是一起生產安全責任事故。

（二）責任認定

1、陳洪源在雨棚棚頂進行高處作業時沒有按規定使用安全帶、安全帽等勞動防護用品，導致事故的發生，在此事故中負直接責任。

2、新長盛公司未落實企業安全生產主體責任。雇請沒有登高架設等特種作業資格的人員從事高空作業，并未按規定對高處作業人員進行安全生產教育培訓，現場安全管理落實不到位，未督促高空作業人員嚴格按照規定佩戴、使用勞動防護用品并執行安全操作規程，導致事故的發生，在此事故中負主要責任。

3、國星公司將生產經營場所發包給新長盛公司施工，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，導致事故的發生，在此事故中負有管理責任。

五、對事故責任單位及責任人員進行處理建議。

1、陳洪源，鑒于在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

2、建議縣應急管理局對在事故中負有主要責任的新長盛公司進行處理。

3、責成國星公司向藤縣工業集中區管委辦作出書面深刻檢討。

六、事故整改防范措施

（一）安委辦將此事故通報全縣企業，要求各相關企業認真總結事故教訓，舉一反三，對員工開展警示教育，堅決杜絕此類事故發生。

（二）新長盛公司要認真履行《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，嚴格落實企業安全生產主體責任，依法簽訂安全管理協議、明確雙方安全管理職責，加強對從業人員的安全知識教育和培訓，有效提高從業人員的安全技能、安全意識和自身保護能力，加強現場安全管理，切實將各環節安全措施落實到位。

（三）國星公司要認真總結和吸取事故教訓，針對事故發生暴露出來的問題，舉一反三開展企業安全生產工作。一是對公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改；二是強化施工現場的監督檢查，及時制止“三違”行為，防范事故發生。

（四）藤縣工業集中區管委辦要按照“一崗雙職”的要求，加強對園區企業的監督檢查，對檢查發現的問題要求企業落實整改、限期復查，實行閉環管理。督促各企業認真落實安全生產主體責任，切實開展安全生產工作，防范生產安全事故的發生。

（五）屬地鄉鎮政府加強督促轄區內企業開展安全生產隱患大檢查大排查大整治活動，要求企業對排查出來的隱患項目逐項落實整改、限期整改，確保企業生產安全管理工作。