【基本情況】

一、事故時間：2016年5月5日8：40

二、事故地點：2#水泥庫

三、事故傷亡：死亡一人

四、事故類型：坍塌

五、事故等級：一般事故

【案情】

六、事故經過：

2016年5月5日早上7：40，儲運部裝運工段長韓XX到達2#水泥庫現場，檢測2#水泥庫內的空氣狀況和溫度并記錄。8：00左右，相關方XXX公司隊長史XX帶領清庫人員劉CC、史CC、劉ZZ等4人到2#水泥庫的庫側門外準備清庫工作，此時儲運部副經理農XX、安全員陳XX也到達現場做清庫安全檢查，發現相關方的清庫安全員黃XX未到現場，副經理農XX隨即打電話給相關方負責人鄧XX通報此事并禁止相關方人員入庫，要求必須等安全員黃XX到場后才能開展作業。8：05，儲運部裝運工段韋XX巡檢至2#水泥庫的庫側人孔門平臺，當時向隊長史XX了解清庫安全與進度情況，大約8：17，相關方清庫安全員黃XX趕到，韋XX與其交流清庫安全注意事項后便離開去處理其他工作。

8：20，隊長史XX安排劉ZZ、劉CC進入水泥庫減壓錐內清料，安排史CC在庫內的側庫門旁進行安全監護。8：35左右，水泥庫北面內壁局部突然發生積料滑落，滑落時產生較大揚塵有物料沖入減壓錐內。清庫人員劉ZZ、劉CC發現有物料滑落急忙驚慌躲避，劉CC在躲避時不慎滑落入庫內錐體中心的排料口。監護人史CC發現有物料滑落揚塵較大，急忙爬出庫外向清庫隊長史XX匯報情況，隊長史XX戴上口罩急忙進入庫內查看，期間劉ZZ自己爬出庫外，并直接跑下樓梯到地面進行深呼吸，當時神態緊張，臉上、身上附有較多物料。

8：38左右，隊長史XX在庫內查看現場后，發現劉CC已掉入庫底的排料口，立即從庫側人孔門爬出，并慌張地大喊“庫內出事了，人被埋了”并急忙往庫底方向跑去救人，此時儲運部裝運工段韋XX剛好再次來到2#庫側平臺，聽到情況后立即通過對講機向值班調度匯報了情況并趕往庫底。隊長史XX趕到庫底排料溜子平臺后，立即打開氣動閥門（把下料口打開到最寬），發現劉CC的右腳和屁股露出，隊長史XX與趕到庫底平臺的韋XX、黃XX等人將其從下料溜子拉出，抬至庫外平地上進行施救，現場人員對其進行口腔清理、心肺復蘇等救援。9:40,劉CC經醫務人員搶救無效死亡。

事故現場示意圖

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

1、人的不安全行為：

劉CC違章作業，進入水泥庫的減壓錐內作業沒有使用安全引繩、佩戴安全帶，作業過程突然遇到庫壁小股積料滑落，躲避過程中不慎掉入庫底中心的排料口，是造成事故的直接原因。

2、物的不安全狀態：

作業人員在減壓錐內清理作業時，庫內中間的排料口未采取安全防護措施，庫壁仍有較多積料，隨時有塌落、滑落的風險。

（二）間接原因

1、水泥庫北面內壁局部突然發生積料滑落，物料進入減壓錐內并產生較多揚塵，是事故發生的誘因。

2、清庫公司未針對2#水泥庫的實際情況進行有效的風險識別，編制的作業方案、技術措施不完善。

3、清庫公司沒有嚴格執行清庫作業前安全培訓和安全交底工作，相關方隊長史XX、安全員黃XX2人現場安全監控不到位，沒有督促入庫作業人員落實安全措施。

4、清庫公司清庫應急措施落實不到位，作業人員未設置安全引繩，庫底出料口未派專人監護而且排料口未全部打開，應急通道不暢。

（三）XXX公司在相關方安全管理方面存在的不足

1、公司清庫文件審核流于形式，沒有組織對清庫施工方案進行評審，未逐條對照筒形存儲庫人工清庫安全操作規程進行審查，未能發現清庫方案存在與操作規程不符的內容。

2、公司沒有安排專人對清庫作業進行全過程的跟蹤和安全監管，在相關方入庫作業前沒有對相關方采取的安全措施進行核查。

3、儲運部（清庫責任部門）未嚴格按要求對清庫方進行入場前的安全培訓。

八、防范措施

1、2#水泥庫未得到有效治理前進行警戒、上鎖管理，未經作業許可禁止入庫。

2、嚴格執行相關方準入資質審核，按要求簽訂安全協議，確保相關方按協議要求為作業人員交納足額保險。

3、相關方入場前提供清庫安全作業方案，公司組織相關部門進行討論、審核、把關，確保清庫施工方案風險分析到位，使方案具備合規性、適用性和可操作性。重點包含不限于以下要求：

1）清庫作業必須從上到下清理，清庫人員必須始終位于物料上方；

2）清庫作業應先清理完庫壁掛料再清理庫底堆積物料；

3）保證庫內照明充足，嚴禁夜間入庫施工作業；

4）清庫人員安全帶上必須牽引獨立的安全引繩，應急安全引繩可伸縮的長度不超過1米；

5）清庫作業人員應配備對講機進行聯系和監護； 

6）清理掛壁料時，同時作業的清庫人員不得超過2人；

7）在庫底減壓錐內清理積料時，要在出料口設置安全防護措施，保持應急通道暢通，庫底下方設置專人監護。

4、加強對相關方人員的培訓教育，做好公司入廠和作業場地安全培訓，監督相關方開展安全教育培訓和安全交底。

5、公司必須設置專人負責清庫現場的安全監管，對清庫作業進行檢查、驗證，確保安全防范措施有效落實。

6、督促相關方清庫管理人員每日組織開展入庫前的安全風險評估，辦理作業申請許可，未經許可嚴禁入庫作業。

7、根據應急預案落實清庫作業現場應急處置措施，確保逃生通道暢通按照清庫方案在現場配備相應的應急救援物資。

8、督促相關方嚴格遵守公司的安全管理制度和清庫作業安全操作規程，對相關方違章、違規作業的行為進行考核。

9、組織開展“機器人”或“機械手”清庫作業的考察、調研，探索清庫技術創新，降低人工清庫作業的傷害風險。

【事故啟示】

1、每次進入庫內作業人員不得多于2人。

2、清庫作業必須遵循從上到下清理原則，清庫人員必須始終位于物料上方。

3、在庫底減壓錐內清理積料時，要在出料口設置安全防護措施，保持應急通道暢通，庫底下方設置專人監護。