連平縣“9.19”一般生產安全事故調查報告
2019年9月19日17時05分左右,連平縣轄區內的連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目發生了第二層樓面模板坍塌,造成1人死亡的一般事故,直接經濟損失102萬元。
事故發生后,按照國家有關法律法規的規定,2019年9月20日,連平縣人民政府批準成立了由縣應急管理局局長曾錦生任組長,元善鎮府、縣總工會、公安局、應急管理局有關負責同志為成員的連平縣“9.19”一般事故調查組 (以下簡稱調查組),邀請縣紀委監委派員參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、問話取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,提出了加強和改進工作的措施建議。
一、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2019年9月19日下午,廣州協安建設工程有限公司連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目設計施工總承包項目部(以下簡稱項目部)組織楊合茂、羅先輝、鄧福生三人在連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目負責第二層樓面模板的輪扣架支撐和木板鋪裝作業。與此同時,項目部將支撐和安裝樓面模板所需的材料通過外聘輪式吊車的方式吊裝到該工程項目部分已經搭建起來的輪扣架上。17時05分左右,羅先輝、鄧福生在輪扣架上指示吊車將第17捆材料吊放在輪扣架上后,輪扣架發生傾斜并坍塌,鄧福生和材料隨即一起墜落至第二層地面,導致鄧福生被散開的材料壓著胸部和腿部。
(二)事故應急處置情況
1.現場應急處置情況。事故發生后,現場工人楊合茂大聲向其他工作面的工人呼喊求救,并接著撥打120急救電話,現場工人將壓在鄧福生身上的材料搬開后再用木板將鄧福生抬至1樓,經連平縣人民醫院接報后迅速趕到現場的救護車送至連平縣人民醫院搶救。9月19日18時55分,鄧福生經搶救無效死亡。
接到事故報告后,縣委、縣政府高度重視,要求有關職能部門迅速組織力量做好救援善后處置等工作,縣應急管理局、教育局、住建局等部門有關負責同志先后趕赴現場開展事故處置工作。
2.善后處置情況。事故發生后,項目部全力做好遇難者家屬安撫和賠償工作,未發生不穩定事件,維護了社會穩定。項目部與死者家屬雙方進行調解后已達成調解協議,遇難者家屬按國家有關規定得到了相應賠償。死者鄧福生遺體于9月22日在連平縣殯儀館火化。
3.應急處置評估。事故發生后,縣、鎮政府迅速組織應急處置,現場救援處置得當,善后工作有序,在事故應急處置中無次生災害,無衍生事故、無救援人員傷亡。
(三)人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成1人當場死亡。死者鄧福生,男,漢族,52歲,江西省吉安市人。
根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)有關規定,事故造成直接經濟失為102萬元。
二、事故相關情況
(一)現場勘查情況
經現場勘查,事故發生點位于連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目第二層樓面,導致事故發生的起因物為該工程項目坍塌的第二層樓面模板,致害物為安裝樓面模板的材料。連平縣人民醫院的24小時入院死亡記錄反映死者鄧福生符合作業過程中遭遇物體打擊的損傷特征,已排除他殺嫌疑。
(二)事故單位情況
1、施工單位:廣州協安建設工程有限公司,持有廣州市工商行政管理局核發的營業執照,統一社會信用代碼為91440101190511230T,類型為有限責任公司(法人獨資),住所為廣州市越秀區水蔭路水蔭直街西六巷7號,法定代表人為劉佳武,成立日期:1993年6月9日,營業期限:長期,經營范圍:房屋建筑業。2019年8月29日,廣州協安建設工程有限公司成立連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目設計施工總承包項目部。
2、監理單位:廣州高新工程顧問有限公司,持有廣州市天河區工商行政管理局核發的營業執照,統一社會信用代碼為91440106231274498Y,類型為有限責任公司(自然人投資或控股),住所為廣州市天河區華觀路1933號503—504房,法定代表人為楊道欣,成立日期:1995年9月29日,營業期限:長期,經營范圍:專業技術服務業。
三、事故發生原因及性質
(一)事故直接原因
經調查認定,項目部工人鄧福生安全意識談薄,沒有認真分析輪扣架的承重能力,致使吊放在輪扣架上的材料超過輪扣架的承重極限并導致輪扣架發生傾斜并坍塌,是造成事故發生的直接原因。
(二)事故間接原因
1、廣州協安建設工程有限公司安全生產主體責任落實不到位。安全生產教育培訓缺失,未按規定對包括鄧福生在內的從業人員進行安全生產教育和培訓。隱患排查治理制度不健全,未能及時發現并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。
2、項目部安全員劉耀東安全生產工作履職不到位。開展隱患排查治理工作不到位,未能及時發現并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。
3、廣州高新工程顧問有限公司專業監理工程師林文君監理工作履職不到位。未能及時發現并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。
(三)事故性質
經調查認定,連平縣“9.19”一般事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及單位的處理建議
(一)免予追究責任人員
項目部工人鄧福生,因在事故中死亡,不予追究責任。
(二)行政處罰及問責建議
1、廣州協安建設工程有限公司對事故發生負有責任。建議由連平縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,對廣州協安建設工程有限公司實施行政處罰。
2、項目部安全員劉耀東未履行安全生產管理職責,未能及時排查本單位存在的事故隱患,建議由連平縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,對劉耀東實施行政處罰。
3、廣州高新工程顧問有限公司專業監理工程師林文君監理工作履職不到位。未能及時發現連平縣第一初級中學(一期)5號綜合樓工程項目存在的事故隱患,建議由連平縣應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,對林文君實施行政處罰。
五、事故防范措施建議
各鎮和縣有關部門要認真總結并吸取這起事故的慘痛教訓,針對事故暴露出的突出問題,切實采取有效措施加以改進,堅決杜絕同類事故發生。
(一)廣州協安建設工程有限公司要認真吸取事故教訓,依法落實安全生產主體責任,建立健全事故隱患排查治理制度,逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制。同時,加強對從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,堅決杜絕操作隨意性。
(二)廣州高新工程顧問有限公司要認真吸取事故教訓,認真查找和整改監理工作中存在的漏洞和薄弱環節,一要提高專業技能。現場監理員必須不斷學習,總結經驗,提高自身的專業技術功底;二要提高管理水平。進一步健全監理單位和監理機構內部的管理機制,提高施工作業現場的運作效能。
(三)連平縣元善鎮人民政府要牢固樹立安全發展理念,把安全生產工作擺在更加突出的位置,切實維護人民群眾生命財產安全。要加強轄區內生產經營單位的安全生產監督檢查工作,切實抓好重要時段、重點環節安全生產檢查,督促生產經營單位依法落實企業安全生產主體責任。
(四)各鎮黨委、政府,各職能部門應高度重視安全生產工作,貫徹落實安全生產領導干部“一崗雙責”制度,按照“行業主管部門直接監管、應急管理部門綜合監管、地方政府屬地監管”辦法,堅持“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總體要求,依法督促企業落實安全生產主體責任,確保各行各業的生產安全,杜絕再次發生類似事故。
附件:事故調查組名單
連平縣“9.19”一般事故調查組(代章)
2019年12月16日
附件:
事故調查組名單
組 長:曾錦生(縣應急管理局)
副組長:廖明燈(縣應急管理局)
葉房添(元善鎮府)
成 員:楊遠中(縣總工會)
鄧偉鋒(縣住房和城鄉建設局)
賴代彤(縣公安局)
鐘嘉嘉(縣應急管理局)
曾文(縣應急管理局)