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四川元天建設工程有限公司“11·7”物體打擊事故調查報告

一、基本情況

(一)事故單位:四川元天建設工程有限公司

(二)經濟類型:有限責任公司

(三)事故業別:土地整理

(四)事故地點:青川縣營盤鄉柏楊村八組韓家院子

(五)事故時間:2017年11月7日14時30分左右

(六)事故類別:物體打擊事故

(七)事故性質:責任事故

(八)事故等級:一般事故

(九)死傷者情況:死亡2人

姓 名

性 別

年 齡

住    址

傷害程度

張清武

55

青川縣營盤鄉柏楊村

死亡

稅興保

56

青川縣營盤鄉柏楊村

死亡

(十)直接經濟損失:約175萬元

二、事故單位及相關情況

(一)公司基本情況

四川元天建設工程有限公司(以下簡稱:元天建設公司)于2001年09月27日在蒼溪縣食品藥品和工商質監局登記成立。法定代表人陳繼偉,注冊資金101000萬元。營業執照統一社會信用代碼:91510824206103814A,安全生產許可證編號:(川)JZ安許證字〔2005〕000022,建筑企業資質證書編號:D351013753,《營業執照》、《安全生產許可證》、《建筑企業資質證書》均在有效期內。公司經營范圍包括:建筑工程、建筑裝修裝飾工程、水利水電工程、地基基礎工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、消防設施工程、防水防腐保溫工程、市政公用工程、環保工程、特種工程、古建筑工程、電子與智能化工程、機電工程、土地整理與復墾施工(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目基本情況

營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目是青川縣人民政府招商引資項目,縣國土資源局為該試點項目業主,由元天建設公司負責施工。元天建設公司成立了營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目部,項目部共4人:山洪芝(項目部負責人)、山平芝(安全管理員)、山壘(現場管理員及技術員)、謝強(四川陽光大地勘測設計有限責任公司勘測人員)。元天建設公司雇用柏楊村當地村民稅興強(曾用名:楊國青)等10人組成拆遷組進行現場施工。

(三)現場勘驗情況

2017年 11月8日縣檢察院、安監局、住建局、國土局、人社局、營盤鄉等到營盤鄉柏楊村八組進行現場勘驗:出事地點為營盤鄉柏楊村八組韓家院子原韓金滿家。事發地距離柏楊村委會5千米,距離江岸碼頭10千米,海拔高度約900米,事故發生周圍沒有設置安全警示標志,未發現個人防護用品,倒塌墻體高度為4.2米,墻體寬度為4.4米,厚度為0.4米。

三、事故經過及搶險救援情況

2017年11月7日上午8時左右,稅興強等10人組成的拆遷組開始拆除韓金滿家舊房。稅興強、郭清泉兩人在房頂拆椽子和檁子,拆下的椽子和檁子直接落到地面。韓金滿、稅興保、張顯文等人負責搬到院壩下面的空地上。11時左右,張顯文、稅興保、稅遠輝三人一起放倒了一間房的土墻。12時左右,拆遷組10人到附近村民韓金明家中吃午飯。

午飯后,13時左右,稅興強進行了下午分工安排,張清武、稅興保、韓金滿三人去倒土墻,郭清泉、稅遠輝和稅興強上房頂拆房梁和排扇,郭平元和張顯文把拆下來的木頭搬到院壩下面空地,張清文、劉全榮兩人清理院壩里的雜物。張清武、稅興保、韓金滿在倒了2間舊房土墻后停下到旁邊休息。2時30分左右,三人準備繼續施工,張清武、稅興保兩人走在前面,韓金滿走在最后面。到墻邊時,韓金滿看到墻要往后倒,立即邊往回跑邊大吼“快跑!”,土墻瞬間倒塌將張清武、稅興保兩人壓在了下面。稅興強在房頂上看到土墻倒塌后,就喊“倒墻的出事了”,聽到喊聲,大家陸續趕去救人。郭平元第一個趕到,他看到張清武肩部以下被壓在了土墻下面,鼻子、嘴里在往外流血,稅興保則全被壓在了土墻下。他立即給村主任趙加貴打電話說“倒墻的出事了”。其他人員趕到后,就開始用鋤頭、十字鎬等工具挖土救人,先救的張清武,大概挖了十幾分鐘后,大家發現張清武已失去生命體征,便轉為搶救稅興保,用了十幾分鐘把稅興保救出來,但也失去了生命體征。之后又把張清武挖出來,接著找了兩塊門板,把人放在門板上。

營盤鄉政府接到事故報告后,一邊向縣國土、公安、安監部門報告,一邊組織現場人員搶救,并組織鄉干部趕赴現場,隨后經死者家屬同意,組織現場救援人員將尸體送回死者各自家中進行善后處理??h安監局接到事故報告后,會同鄉政府、國土等部門趕赴現場開展勘驗、固證和調查取證等工作。根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關法律法規規定,11月8日,縣上成立了由縣安監局黨組成員、副局長徐俊任組長,縣總工會、人社、住建、監察、公安等部門和營盤鄉人民政府有關人員為成員的四川元天建設工程有限公司“11·7”物體打擊事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時,邀請了縣人民檢察院反瀆職侵權局派員參加,依法對本次事故進行了全面調查。

四、事故原因分析

經綜合分析,發生“11·7”物體打擊事故的原因有:

(一)直接原因

1.在拆除房屋過程中,土墻未固定支撐。

2.張清武、稅興保安全意識淡薄、冒險作業。

(二)間接原因

1.元天建設公司,未全面落實企業安全生產主體責任;未健全安全生產責任制;未給從業人員提供符合標準的勞動防護用品;未對員工進行培訓教育;未及時督促、檢查安全生產工作,消除安全生產事故隱患。

2.山洪芝,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目部經理,未全面履行企業安全生產崗位職責;未健全項目部安全生產責任制。未切實制定、認真實施項目部的安全生產規章制度和操作規程;未全面實施項目不得安全教育和培訓計劃,未督促、檢查項目部的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。

3.山平芝,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目安全管理人員,未全面履行安全管理人員崗位職責。未組織實施本單位安全生產宣傳、教育、培訓;未及時發現消除土墻可能倒塌的安全隱患;未教育、指導施工人員使用安全帽等防護措施。

4.山壘,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目現場管理員及技術員,未對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底;未及時發現和消除生產安全隱患。

5.吳慧,縣國土資源局規劃耕保股副股長,負責該土地增減掛鉤試點項目管理工作,對該項目履行業主和行業安全監管不夠,業務指導不夠。

6.楊天滿,營盤鄉社會事業服務中心主任,該土地增減掛鉤試點項目負責人,對該項目履行屬地安全監管不夠。

五、事故責任劃分及處理建議

經事故調查組認定,元天建設公司“11·7”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。對事故發生負有責任的單位及其有關人員提出如下處理建議:

1.張清武,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目施工人員,安全意識淡薄、未佩戴安全帽,在拆除房屋過程中冒險作業,是此次事故發生的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條,《四川省安全生產條例》第二十五條第二款之規定,對本次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡,建議不予追究其責任。

2.稅興保,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目施工人員,安全意識淡薄、未佩戴安全帽,在拆除房屋過程中冒險作業,是此次事故發生的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條,《四川省安全生產條例》第二十五條第二款之規定,對本次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡,建議不予追究其責任。

3.山壘,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目現場管理員及技術員,未及時發現和消除生產安全隱患;未對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項,《建設工程安全生產管理條例》第二十七條之規定,對本次事故負管理責任。依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(一)項之規定,建議由縣安監局對其處5000元以上20000元以下罰款的行政處罰。

4.山平芝,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目安全管理人員,未全面履行安全管理人員崗位職責;未組織實施本單位安全生產宣傳、教育、培訓;未及時排查出土墻可能倒塌的安全隱患;未制止施工人員冒險作業,違反操作規程的行為;未監督、教育施工人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(一)、(二)、(五)、(六)項,第四十一條,第四十二條,《四川省安全生產條例》第五十八條第二款,《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款之規定,對本次事故負管理責任。依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(一)項之規定,建議由縣安監部門對其處5000元以上2萬元以下罰款的行政處罰。

5.山洪芝,營盤鄉建設用地增減掛鉤試點項目部經理,未全面履行企業安全生產崗位職責;未健全項目部安全生產責任制。未切實制定、認真實施項目部的安全生產規章制度和操作規程;未全面實施項目不得安全教育和培訓計劃,未督促、檢查項目部的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)項,《建設工程安全生產管理條例》第二十一條,對本次事故負領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定,建議由縣安監部門對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰。

6.元天建設公司,未全面落實企業安全生產主體責任;未健全安全生產責任制;未給從業人員提供符合標準的勞動防護用品;未對員工進行培訓教育;未在作業場所設置警示標志;未及時督促、檢查安全生產工作,消除安全生產事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第四十一條、第四十二條,《四川省生產經營單位安全生產責任規定》第十九條第(四)項,《建設工程安全生產管理條例》第二十一條、第三十二條第一款之規定對本次事故發生負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,建議由縣安監部門對其處二十萬元以上五十萬元以下罰款的行政處罰。

7.吳慧,縣國土資源局規劃耕保股副股長,負責該土地增減掛鉤試點項目管理工作,對該項目履行業主和行業安全監管不夠,業務指導不夠。建議由縣國土資源局紀檢組對其進行問責處理。

8.楊天滿,營盤鄉社會事業服務中心主任,該土地增減掛鉤試點項目負責人,對該項目履行屬地安全監管不夠。建議由營盤鄉紀委對其進行問責處理。

六、事故防范和整改措施

(一)四川元天建設工程有限公司要深刻吸取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任。進一步加強對從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程,為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則正確佩戴和使用勞動防護用品。

(二)各鄉鎮、縣級有關部門要認真吸取事故教訓,認真落實安全管理責任。要加大安全知識、政策法規的宣傳普及,真正把安全的標準和要求落實到最基層、管理層和一線工人身上去;要深入一線,監督檢查管理人員和一線工人的安全管理和作業行為,及時糾正違規指揮、違章作業和違反勞動紀律的行為;要加強行業監管和屬地監管,嚴防此類事故再次發生。



四川元天建設工程有限公司“11·7” 物體打擊事故調查組

2018年3月6日