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某水泥廠“6.16”熱氣流灼燙傷害事故

一、事故概況

XX水泥廠窯于2006年6月15日20時(shí)停窯檢修。在停窯5小時(shí)后，即6月16日1:05，黃XX在沒(méi)有任何指令的情況下將篦冷機(jī)二段人孔門打開(kāi)（根據(jù)操作要求應(yīng)為8小時(shí)后打開(kāi)），1:10黃XX又從二段人孔門進(jìn)入篦冷機(jī)內(nèi)檢查（按規(guī)定應(yīng)為12小時(shí)后方可入內(nèi)），1:12窯內(nèi)一股熱氣流突然竄向二段，黃XX當(dāng)時(shí)由于躲閃不及，被熱氣流灼傷。
事故發(fā)生時(shí)，篦冷機(jī)冷卻風(fēng)機(jī)群一直處于運(yùn)轉(zhuǎn)中。篦冷機(jī)人孔門被打開(kāi)后，瞬間系統(tǒng)風(fēng)量失去平衡穩(wěn)定，正值窯系統(tǒng)處于冷窯狀態(tài)，窯尾結(jié)皮掛料脫落，導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓（窯頭、窯尾負(fù)壓曲線顯示1:12，由-20Pa驟升至100Pa以上）；熱氣流帶著細(xì)粉料竄向篦冷機(jī)，將正在內(nèi)部檢查的黃XX燙傷。
事發(fā)后，公司迅速安排將其送往醫(yī)院救治，但黃XX終因過(guò)度燒傷引起的肺動(dòng)脈梗塞導(dǎo)致窒息死亡。
事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因:

公司員工黃XX未執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)許可制度，未辦理危險(xiǎn)作業(yè)審批單，擅自進(jìn)入篦冷機(jī)。窯尾結(jié)皮掛料脫落，導(dǎo)致系統(tǒng)瞬間正壓，熱氣流帶著細(xì)粉料竄向篦冷機(jī)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2間接原因

2.1停窯5個(gè)多小時(shí)后，窯內(nèi)物料溫度仍然較高，窯尾結(jié)皮掛料尚未完全脫落，黃XX貿(mào)然進(jìn)入篦冷機(jī)，而中控操作員張XX接到黃XX電話后，未能及時(shí)阻止并向分廠匯報(bào)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.2該水泥廠篦冷機(jī)崗位安全操作規(guī)程不健全，沒(méi)有在操作規(guī)程中寫(xiě)明進(jìn)入時(shí)間要求、審批流程等，也沒(méi)有在崗位張貼和培訓(xùn)。

2.3該水泥廠對(duì)進(jìn)入篦冷機(jī)檢查作業(yè)的審批管理不到位，流程不明確、執(zhí)行不到位。

2.4員工安全意識(shí)培訓(xùn)不到位，自我保護(hù)、互相保護(hù)意識(shí)差，員工發(fā)現(xiàn)他人違章時(shí)不能果斷制止，未能真正做到“四不傷害”中的“我不傷害自己”和“保護(hù)他人不受傷害”。