2018年7月23日11時左右，龍崗區吉華街道茵悅之生花園8棟2單元9B發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、吉華街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐六組組長陳夫民擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、事故相關單位、人員和工程概況

　　（一）事故單位及人員基本情況

　　1.深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店，注冊于2010年7月5日，經營者為劉信華,為個體工商戶；注冊地址：深圳市龍崗區布吉街道茵悅之生花園1棟商鋪104；統一社會信用代碼：92440300MA5K55YF4F；經營范圍：制、售防蚊紗窗。

　　2.林錦明,男，31歲，漢族，身份證號碼：44058219******7499,系茵悅之生花園8棟2單元9B房業主，有深圳市房地產權登記中心頒發的證書，證書編號為：深房地字第6000681966號。

　　（二）工程概況

　　2018年6月底，茵悅之生花園8棟2單元9B業主林錦明準備在陽臺安裝鋁合金玻璃窗，經人介紹，由深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店老板劉信華承攬安裝鋁合金玻璃窗工程，并和業主林錦明口頭約定好由劉信華包工包料，工程價款為7000元人民幣，林錦明先預付了2000元訂金。

　　7月1日下午，劉信華先到業主林錦明家測量陽臺尺寸， 從7月7日開始，劉信華陸續將施工材料和工具運到林錦明家中并施工，直到7月20日下午，陽臺鋁合金玻璃窗安裝工程才全部完工。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年7月21日下午一場大雨過后，業主林錦明發現新安裝的陽臺鋁合金玻璃窗漏水，就告知劉信華，劉信華答應找時間過去修補。7月23日9時左右，劉信華攜帶安全帶、補膠工具等來到林錦明家中，系好安全帶后爬到陽臺外進行鋁合金玻璃窗補膠。補了一圈膠后發現膠不夠了，于是劉信華回店里取膠。取完膠回來后，劉信華沒系安全帶就準備爬出陽臺進行補膠，當時在家帶小孩的劉敏君（林錦明妻子）看到后制止劉信華要求系好安全帶，劉信華說：“沒事，就補下膠，一下就好了。”劉信華說完就爬出陽臺外，一手抓住欄桿，一手補膠。由于小孩在客廳哭鬧，劉敏君便回到客廳哄小孩去了。11時左右，劉敏君聽到“砰”的一聲，發現劉信華掉到地面上，經報120確認其當場死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者劉信華，男，41歲，湖北省潛江人，身份證號碼：42242919******0858，系深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店經營者。

　　2018年7月29日，業主林錦明與死者家屬簽訂了《人民調解協議書》，賠償死者家屬共計17.4萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年7月23日11時左右，劉信華從茵悅之生花園8棟2單元9B的陽臺墜落至一樓地面，經報120確認當場死亡。

　　11時50分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員趕赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章作業。劉信華冒險翻越陽臺防護欄，在沒有佩戴安全帶且無可靠立足處的情況下，站在陽臺外沿抓住防護欄立桿進行補膠作業，由于防護欄立桿受力斷裂，導致劉信華從9樓墜落到地面。

　　（二）間接原因

　　1．安全意識淡薄，無證作業。劉信華長期從事戶外高處作業，屬于特種作業，需要取得高處作業操作證。劉信華在沒有取得高處作業操作證的情況下，冒險從事高處作業，其行為違反《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（安監總局第30號令）第五條之規定。

　　2．深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店未落實安全生產主體責任，未按要求制定安全管理規章制度和安全作業操作規程，未對作業人員進行安全生產教育和培訓，安全管理工作缺失。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店安全管理工作不到位，劉信華違章冒險作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店經營者劉信華安全意識淡薄，無證從事高處作業，在沒有佩戴安全帶的情況下，違章冒險進行高處作業，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　六、監管部門履職情況

　　（一）街道履職情況

　　吉華街道制定了《吉華街道零星工程安全監督管理暫行辦法》、《吉華街道關于強化“零星工程”監管的補充通知》等文件，對轄區內所有在建施工工程主動全部納管，建立起長效監管機制；嚴格落實零星工程備案登記管理制度，在各社區設置了零星工程備案窗口，并指派專人受理，同時要求各行業部門對自管工程進行備案，各小區物業管理處對自有花園小區內的零星工程備案后與社區進行交接，由街道城建辦對全部數據統一收集匯總。今年以來，吉華街道已經排查零星工程1311處，責令停工126處；街道采用社區隊伍（社區安全員、社區網格員）、市容巡查隊伍和物業服務企業三支隊伍交叉巡查，并同街道城建辦、安監辦、社區工作站聯合執法，目前已立案處罰一宗，處罰2.5萬元。

　　（二）社區履職情況

　　茵悅之生花園所在的中海怡翠社區專門制定監督管理方案，成立零星工程監管小組，把小散零星工程的監管任務細分到網格單元；并落實備案登記管理制度，今年以來，社區累計零散作業備案140處，其中中海怡翠小區88處，已完工30處，其中退場2處，正在施工58處；茵悅之生小區52處，已完工11處，正在施工41處；社區還采取備案前培訓、備案后指導、組建微信群推送宣傳安全教育等各種方式；社區配合街道安監辦等執法部門糾正零散作業及小散工程作業無安全防護措施或防護不當行為78次，共查封整改2家零散作業單位。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各企業應落實企業安全生產主體責任，健全安全生產規章管理制度，認真履行安全生產職責，需進行高處作業單位要嚴格按照《建筑施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）制定高處作業操作規程，加強員工的安全教育培訓工作，加強作業現場隱患排查及監管工作。

　　（二）高處作業人員應持證上崗，加強專業知識學習，積極參加安全教育培訓，提高安全保護意識，嚴格遵守《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（安監總局第30號令）的規定進行高處作業。

　　（三）街道、社區等有關部門要密切配合，要加強對轄區內各類零星小散工程，尤其是住宅小區高處作業的巡查力度，加大對轄區內住宅小區業主及物業管理單位宣傳力度，提高業主安全意識，提升物業管理單位的安全管理水平，督促物業管理單位落實安全生產主體責任，做實小區內部零星工程的備案管理工作,強化高處作業現場安全監管，切忌冒險違章作業，杜絕無證上崗。

　　深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店“7·23”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2018年8月14日