深圳市宏昌泰科技有限公司“8·6”坍塌死亡事故調查報告
2017年8月6日10時左右,深圳市宏昌泰科技有限公司在坪地街道坪東社區鼎聚隆工業區D1棟一樓車間的裝修施工過程中發生一起坍塌事故,造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由龍崗區監察局、區總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組,組長由區安監局局長劉少文同志擔任,副組長由區安監局副局長王亮同志和區監察局派駐第六紀檢組段小華同志擔任。為盡快查明事故原因,事故調查組對事故進行了調查,調查情況如下:
一、基本情況
(一)事故發生單位情況
深圳市宏昌泰科技有限公司(以下簡稱“宏昌泰公司”),成立于2017年01月03日,統一社會信用代碼91440300MA5DRPR057,注冊地址深圳市龍崗區坪地街道中心居委石灰圍工業區寶石1路86號,注冊資本80萬元人民幣,為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人為鄭權昌,經營范圍為電子產品的銷售;國內貿易;貨物及技術的進出口。(以上均不含法律、行政法規、國務院規定需前置審批和禁止項目)。模具、五金、塑膠產品的生產加工與購銷。
(二)工程基本情況
2017年7月27日,宏昌泰公司租下坪地街道坪東社區鼎聚隆工業區D1棟廠房一樓車間,計劃用于從事制造加工生產作業,由于該廠房需要進行拆墻、砌磚、粉刷、及水電安裝等改造裝修,宏昌泰公司股東楊旭經人介紹找到陳建兵(從事建筑散工小包頭,無固定職業,無工作單位),雙方通過報價、協商最終以包工包料合計67000元的總價將該裝修工程口頭約定發包給了陳建兵,未簽訂項目承包合同,宏昌泰公司已于2017年8月5日支付給陳建兵貳萬元的首期材料款,于是8月6日陳建兵帶著四名散工來到施工現場開始裝修作業。
(三)人員傷亡基本情況
死者鄒宗禮,男,漢族,48歲,身份證號:51303119******3950,戶籍地址四川省鄰水縣九龍鎮衛星村5組20號。當事人生前是一名散工,無固定職業和工作單位。
二、事故經過及善后情況
(一)事故經過
2017年8月6日7時20分左右,陳建兵帶領鄒宗禮、何益新、張天明、馮中明等四位臨時散工來到施工現場,安排好四位臨工的工作后就開始各自的施工作業,并口頭提醒要注意安全,陳建兵也外出采購材料,其中鄒宗禮一人站在高約2.7米的門型腳手架上用鐵錘拆除原辦公室的隔墻。10時左右,鄒宗禮正在拆的墻突然倒塌,導致鄒宗禮從腳手架上摔下地面。現場人員立即撥打120急救電話,5分鐘左右,120急救人員將鄒宗禮送到龍崗區中心醫院搶救,8月23日23時15分搶救無效宣布死亡。
(二)善后處理情況
死者:鄒宗禮,男,47歲,漢族,四川省鄰水縣人,身份證號碼:51303119******3950。
2017年9月29日,宏昌泰公司與死者家屬簽訂《調解協議書》。宏昌泰公司和陳建兵賠償死者家屬39.2萬元,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2017年8月6日10時左右。事故發生后,現場人員立即撥打了120急救電話,宏昌泰公司積極籌措治療費用,妥善安排死者家屬,報告坪地街道安監辦。2017年8月23日23時15分鄒宗禮死亡,宏昌泰公司又及時補報新的情況,區安監局接到坪地街道安監辦的事故報告后,立即組織人員赴現場處理,對現場進行調查取證,并及時向市安監局報告。
四、事故原因與性質
(一)直接原因
1、發生坍塌的墻為單磚墻體,穩定性差,在外力作用下容易發生整體坍塌,工人在拆除作業時未考慮此種情況的危險性并采取相應的安全防護措施,鄒宗禮在操作平臺上打墻時,墻體受到外力而突然整體倒塌,砸中操作平臺,致使鄒宗禮從操作平臺上墜落至地面。
2、鄒宗禮在進行高處作業時,未佩戴高空作業相應的勞動防護用品、操作平臺未搭設防護欄,違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)第3.0.5條“高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具”及6.1.3條“操作平臺的臨邊應設置防護欄桿”規定。
(二)間接原因
1、違規發包。宏昌泰公司將改造裝修項目發包給不具備相應資質的個人,違反了《安全生產法》“第四十六條 生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。
2、無資質施工。包工頭陳建兵,在明知自己不具備相應資質的條件下,承包建筑施工拆除作業,無資質組織施工,作為現場施工負責人,未制定拆除施工作業安全施工方案,未采取相應的安全防護措施,對作業現場安全管理不到位,導致事故發生。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因宏昌泰公司違規發包、陳建兵無資質施工,安全管理不到位而導致的一起生產安全責任事故。
五、相關部門履職情況
宏昌泰公司改造裝修項目屬于零星工程,相關法律、法規未明確監管部門。
六、事故責任分析及處理意見
(一)宏昌泰公司將改造裝修項目發包給不具備相應資質的個人,違反了《安全生產法》“第四十六條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定對宏昌泰公司進行行政處罰。
(二)包工頭陳建兵,在明知自己不具備相應資質的條件下,承包建筑施工拆除作業,無資質組織施工,作為現場施工負責人,未制定拆除施工作業安全施工方案,未采取相應的安全防護措施,對作業現場安全管理不到位,導致事故發生,應對該起事故的發生負主要責任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關追究其相應法律責任。
七、事故教訓和整改措施
(一)宏昌泰公司應建立健全的安全生產管理制度體系,并實施運行,落實企業主體責任。承(發)包作業要發包給有相應資質的單位,并簽訂安全協議,約定各自的安全生產責任。
(二)宏昌泰公司應加強從業人員的教育培訓,堅持開展各種安全教育培訓活動,特別是在拆除,高處作業等高風險作業前,必須對從業人員進行安全技術交底,使作業人員正確掌握操作程序和操作技能,提高工人安全意識。
(三)宏昌泰公司應從此次事故中吸取深刻教訓,舉一反三,全面開展安全隱患排查整治工作,切實防止類似事故重復發生。
深圳市宏昌泰科技有限公司
“8·24”坍塌死亡事故調查組
2017年9月25日