2016年12月31日9時左右，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司在坂田街道佳兆業(yè)中央廣場三期幼兒園裝修工地發(fā)生一起高處墜落事故。造成一人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔(dān)任，對事故原因進行了調(diào)查。調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位基本情況

　　1、工程發(fā)包單位。寶吉工藝品（深圳）有限公司成立于1988年12月28日，統(tǒng)一社會信用代碼91440300618886229D，注冊地址深圳市龍崗區(qū)坂田街道雪崗南路137號寶吉行政辦公樓一樓，注冊資本87772.5萬元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為李海鳴，經(jīng)營范圍：玻璃工藝品的購銷；投資咨詢（不含金融、證券、保險、銀行及法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定禁止、限制的項目）；在合法取得的土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；物業(yè)租賃。目前為佳兆業(yè)地產(chǎn)（深圳）有限公司的子公司。

　　2、工程承包單位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司成立于1986年5月3日，統(tǒng)一社會信用代碼914403001924401738，注冊地址深圳市南山區(qū)蛇口工業(yè)七路雍景軒二單元12A，注冊資本8388萬元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為鄒穎，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級，市政公用工程施工總承包貳級，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級（以上憑建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書經(jīng)營）；智能化工程、水電水利工程、公路工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、園林古建筑工程、消防設(shè)施工程、土石方工程的施工（以上取得建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書后方可經(jīng)營）；在合法取得使用權(quán)的地塊上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。執(zhí)有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號D344109022，有效期至2021年7月1日，取得了廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的編號為（粵）JZ安許證字﹝2014﹞020082的安全生產(chǎn)許可證，證書有效期至2017年1月23日。

　　（二）工程基本情況

　　佳兆業(yè)中央廣場三期幼兒園屬政府配套項目，建成后需通過龍崗區(qū)國資委驗收再移交龍崗區(qū)教育局辦學(xué)。2016年9月，龍崗區(qū)國資委工作人員驗收該幼兒園時，提出幼兒園外墻開裂、油漆污染、管道表面有水泥漿等問題，要求寶吉工藝品（深圳）有限公司立即整改，整改后才能辦理幼兒園移交手續(xù)。為盡快完成以上問題的整改，寶吉工藝品（深圳）有限公司將幼兒園修復(fù)清理工作發(fā)包給深圳市蛇口建筑安裝有限公司。

　　2016年9月18日，寶吉工藝品（深圳）有限公司與深圳市蛇口建筑安裝有限公司簽訂了《深圳佳兆業(yè)中央廣場三期幼兒園室內(nèi)清理工程施工合同》。工程范圍深圳佳兆業(yè)中央廣場三期幼兒園室內(nèi)垃圾清理等。工程實行包工包料、包工期、包造價、包質(zhì)量、包安全、包文明施工，工程總價為人民幣130000元。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年9月，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司承包深圳佳兆業(yè)中央廣場三期幼兒園室內(nèi)清理工程后，項目主管王志剛臨時聘請了5名工人開始現(xiàn)場施工作業(yè)。2016年12月31日，工人杜洪彬到幼兒園三樓走廊進行消防管道清理作業(yè)，由于消防管道位于走廊天花板中間位置，消防管道清理作業(yè)屬于高處作業(yè)。杜洪彬需要借助人字梯進行清理。9時30分左右，杜洪彬站在木人字梯進行清理作業(yè)時不慎從三樓直接墜落至首層地面上。現(xiàn)場人員立即將杜洪彬送往坂田人民醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)杜洪彬已經(jīng)死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者杜洪彬，男，漢族，1981年7月1日生，身份證號511121********1098，四川省仁壽縣人。

　　2016年8月19日，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司與死者杜洪彬的親屬簽訂了《和解協(xié)議書》，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司賠償死者親屬人民幣208萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年12月31日9時左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將杜洪彬送往醫(yī)院搶救，12月31日13時10，區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并將該起事故上報至市安監(jiān)局。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、杜洪彬高處作業(yè)時未系安全帶，冒險作業(yè)是造成此次事故的直接原因。

　　2、三樓走廊臨邊作業(yè)時無安全防護措施。杜洪彬站在走廊木梯上高處作業(yè)時，走廊臨空一側(cè)未設(shè)置防護欄桿等安全防護措施，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條“ 墜落高度基準(zhǔn)面 2m 及以上進行臨邊作業(yè)時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”的規(guī)定，是導(dǎo)致杜洪彬高處墜落事故的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、隱患排查治理不到位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司對施工現(xiàn)場中存在的事故隱患排查治理不到位，忽視作業(yè)環(huán)境中存在的危險因素，未發(fā)現(xiàn)并及時消除三樓走廊高處臨邊作業(yè)安全防護措施缺失的隱患。

　　2、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。施工單位深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司組織高處作業(yè)施工前，未對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底。

　　3、作業(yè)人員安全意識淡薄。經(jīng)查，杜洪彬在三樓走廊臨邊作業(yè)時沒有系安全帶，杜洪彬安全意識淡薄，沒有意識到作業(yè)環(huán)境存在的危險性，導(dǎo)致他從從三樓走廊摔落至首層地面，傷重死亡。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因杜洪彬冒險作業(yè)，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體不落實、安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全管理不到位，隱患排查治理不到位，未采取有效措施消除作業(yè)過程中的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司進行行政處罰。

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者杜洪彬安全意識淡薄，冒險作業(yè)，高處作業(yè)時未按要求佩帶安全帶，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對該起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于杜洪彬在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、王志剛，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司項目主管，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理不力，安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對王志剛進行行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展全面隱患排查治理工作，對存在的事故隱患逐一進行整改，尤其要加強高處作業(yè)過程中安全管理，規(guī)范操作，杜絕違規(guī)行為。

　　（二）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實各級部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及作業(yè)安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　（三）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應(yīng)加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升施工人員的安全意識。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育，使他們經(jīng)常繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時時刻刻注意安全生產(chǎn)，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2016年1月27日