2016年8月27日6時左右，位于龍崗街道新生社區的深圳市力佳智能卡有限公司發生一起觸電事故，造成一人死亡。事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作 (試行) 》的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭組織事故調查工作，成立了由龍崗區總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，區安監局副局長王亮同志擔任組長，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進行了調查。情況如下：

　　一、事故發生單位基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　深圳市力佳智能卡有限公司（以下簡稱力佳公司）成立于2009年9月25日，注冊所在地為深圳市龍崗區坪地街道坪西南路12號1棟4樓，公司類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91440300695550665F，注冊資本人民幣1000萬元整，法定代表人陳小玲，經營范圍為智能IC卡、PVC卡、考勤系統機、數碼圖像材料、紙卡的技術開發與銷售等。現有員工30人。

　　（二）事故相關人員情況

　　1、曾倫，男，1991年3月8日生于廣東省東源縣黃田鎮醒群村委會北宜街1號，身份證號441625********6710，為力佳公司膠印部員工，主要負責開膠印機、UV干燥機，未取得電工作業操作證書，在此次事故中死亡。

　　2、賴文鵡，男，1994年8月4日生，為力佳公司倉管人員，平時負責倉庫的出入貨物管理。2016年7月份開始，由于膠印部人手緊缺，被公司臨時調往膠印部工作，主要負責物料的收放。

　　事故發生時，曾倫與賴文鵡在膠印部上夜班，工作時段為18時至次日6時，工作時長12小時，中間有1個小時休息時間。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　2016年8月27日18時左右，曾倫和賴文鵡未穿工作服，光著上身開始在膠印部上班。曾倫負責操作膠印機和UV干燥機，賴文鵡負責物料的收放。UV干燥機內設有三組UV燈，連接UV燈兩端為10mm²銅質線耳。8月28日凌晨2點至3點左右，曾倫發現最右邊一組UV干燥機照明燈故障，便讓賴文鵡找來照明燈管和電工膠布準備對故障燈管進行更換。曾倫在未取得電工作業操作證情況下，自行拆下UV干燥機照明燈燈罩，對照明燈進行了更換，更換完后未發現UV燈兩端10mm²銅質線耳裸露在外。凌晨6點左右，曾倫和賴文鵡開始進行下班前清潔工作，曾倫負責清洗膠印機和UV干燥機，賴文鵡負責收拾物料。曾倫在清洗膠印機和UV干燥機時，發現UV干燥機內UV燈槽下輸送帶有異物滯留，便蹲下用右手扶住設備，左手伸進UV燈槽下運送帶清理異物。由于光著上身及UV燈槽位置狹窄，曾倫左上肢背側肘關節上方意外接觸到UV燈裸露在外的10mm²銅質線耳上。強大的電荷將曾倫左上肢肘關節上方灼傷（形成電流斑）并使曾倫發出大叫聲。賴文鵡聽到曾倫的大叫聲，馬上跑到UV干燥機旁查看，發現曾倫身體抽搐，已經倒在UV干燥機輸送帶上。賴文鵡趕緊把曾倫從輸送帶拽下來，然后叫其他部門同事過來幫忙看護并打電話報告給公司。公司管理層在接到賴文鵡的電話后，安排了汽車將曾倫送往龍崗中心醫院搶救，7時30分左右，搶救醫生宣布曾倫搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者曾倫，男，漢族，1991年3月8日生，身份證號441625********6710，廣東省東源縣黃田鎮人。

　　2016年10月19日，力佳公司與死者曾倫的親屬簽訂了《死亡賠償協議書》。力佳公司賠償死者親屬人民幣555800元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2016年8月27日6時左右。事故發生后，現場人員立即對死者進行救護并送往醫院搶救，隨后現場負責人撥打了110電話報警，龍崗街道辦、派出所民警到達現場，并帶走現場目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天9時40分接報，立即組織人員赴現場，對事故現場采取查封措施，防止證據滅失。應急救援處置無不當之處。

　　四、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　1、事故發生后，曾倫父親委托了廣東康怡司法鑒定中心對死者進行死因鑒定。2016年9月29日，廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心﹝2016﹞病鑒意字第79號），鑒定意見為“曾倫的死亡原因為電擊死”。

　　2、曾倫違章冒險作業，個人勞動防護裝備不齊。曾倫未取得電工特種作業操作資格，對安全用電知識不熟悉，違章冒險拆卸及更換UV燈，導致UV燈銅質線耳裸露，后又因其未穿著工作服，在清洗UV干燥機運輸帶上異物時，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質線耳致其觸電死亡。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十七條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”及《個體防護裝備配備基本要求》（GBT 29510-2013）“作業人員應佩帶個體防護裝備”要求。

　　（二）間接原因

　　1、力佳公司未落實領導干部帶班制度，生產過程安全管理不到位。力佳公司雖然配備安全管理人員，但未落實領導干部帶班制度，違反了《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）規定，致使從業人員在生產過程中的冒險作業、違反操作規程的行為未得到有效監督及制止。

　　2、力佳公司安全生產教育培訓不到位，員工安全意識不足。曾倫于2016年3月3日入職力佳公司。力佳公司僅提供了入職表及勞務協議，未提供作業人員安全教育培訓記錄，未建立從業人員安全生產教育培訓檔案。員工安全意識薄弱，對用電安全知識了解不夠，對違章行為的認識不足。

　　3、力佳公司對本單位特種作業人員的管理不到位，未配備電工特種作業操作人員，致使從業人員在遇到照明燈等電氣故障時無法找到專業人員維修。

　　4、曾倫未履行其安全生產義務，發現其崗位UV干燥機照明燈故障這一事故隱患未及時報告。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因作業人員違章冒險作業、個人勞動防護裝備不齊，力佳公司未落實安全生產主體責任而造成的一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據對事故原因的分析，調查組提出事故責任劃分及處理意見如下：

　　（一）曾倫，從業人員，未取得電工特種作業操作資格，違章冒險拆卸及更換UV燈，導致UV燈銅質線耳裸露，后又因其未穿著工作服，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質線耳致其觸電死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于曾倫在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　　（二）陳小玲，力佳公司主要負責人，未落實領導干部帶班制度，生產過程安全管理及安全生產教育培訓工作不到位，未配備電工特種作業操作人員，對事故發生負有領導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定對陳小玲進行行政處罰。

　　（三）力佳公司生產過程安全管理不到位，安全生產教育培訓不足，未落實安全生產主體責任，對事故的發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第一百零九條之規定對力佳公司進行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　　（一）力佳公司應總結事故經驗教訓，按照《廣東省安全生產管理條例》第四十五條的規定對企業安全生產現狀進行安全評價，開展全面的隱患排查工作，對存在的安全隱患進行排查，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施。

　　（二）力佳公司應嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，落實安全生產領導帶班制度，加強生產現場安全管理。

　　（三）加強安全生產教育培訓，全面提升作業人員的安全意識。讓從業人員掌握必備的安全知識和安全操作技能，在生產過程中遵章守紀，不出現違章操作行為，達到預防安全事故的效果。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育，使員工繃緊安全生產這根弦，在生產中時時刻刻注意安全生產，預防事故的發生。

　　深圳市力佳智能卡有限公司“8·27”觸電

　　死亡事故調查組

　　2016年11月16日