2016年9月17日19時左右，深圳市博瑞之光廣告有限公司在位于龍崗區南灣街道水官高速原李朗出口（梅觀高速交警大隊扣車場旁邊）一戶外立柱廣告牌施工現場發生一起觸電死事故，造成一工人死亡，與該公司有合作關系的工人龍小林在立柱廣告牌進行射燈維修作業時，不慎觸電死亡。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《龍崗區生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區總工會、區城管局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進行了調查。情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位、個人基本情況

　　1、深圳市博瑞之光廣告有限公司成立于2013年8月16日，注冊地址是深圳市前海深港合作區前灣一路鯉魚門街一號前海深港合作區管理局綜合辦公樓A棟201室，統一社會信用代碼91440300076927099G，為有限責任公司，法定代表人為鄭華，經營范圍為廣告投放業務，現有員工80多人。

　　2、深圳市太陽紅廣告有限公司成立于2008年3月18日，注冊地址深圳市福田區深南大道2001號嘉麟豪庭C座501，統一社會信用代碼91440300672952186A，法人代表為吳佳佳，經營范圍為廣告投放業務。

　　3、施工隊情況。龍小林（死者）是工頭，龍小林以個人名義承攬廣告畫面安裝及廣告牌燈具維護等業務，并根據業務量情況臨時雇用工人施工。

　　（二）承發包關系及工程基本情況

　　經調查，廣告牌業主為深圳市博瑞之光廣告有限公司，廣告牌承租方為深圳市太陽紅廣告有限公司。雙方簽訂合同，約定深圳市太陽紅廣告有限公司承租深圳市博瑞之光廣告有限公司位于深圳市水官高速布瀾出口丹平立交之間的大型雙柱立柱廣告牌一年，自2016年4月6日至2017年4月5日，費用總計人民幣1070000.00元（人民幣大寫壹佰零柒萬整）。按照合同約定，廣告牌的日常維護保養、維修、廣告制作安裝等概由深圳市博瑞之光廣告有限公司負責，深圳市太陽紅廣告有限公司無權上廣告牌進行施工作業。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，未委托龍小林新的業務，深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林合作過多年，深圳市太陽紅廣告有限公司和龍小林沒有業務來往。

　　二、事故經過及善后情況

　　（一）事故經過

　　據深圳市太陽紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳反映她于9月初開車經過水官高速的時候發現公司租用的廣告牌部分燈具不亮了，于是就打電話告訴深圳市博瑞之光廣告有限公司業務員梁小翠，讓深圳市博瑞之光廣告有限公司組織人員對該廣告牌燈具進行維修，對方回復會盡快安排維修工進行維修。而梁小翠反映她記得大概是8月15日前，吳佳佳有給她打電話說開車經過水官高速路時看到位于水官高速原李朗出口處廣告立柱上的燈部分不亮了，要求修復。梁小翠接到吳佳佳的電話要求維修立柱廣告上的燈后，她立即向公司運營部總監李紅波報告了此事，李紅波就安排了人員對廣告立柱上的燈進行了維修，過兩三天后李紅波告知梁小翠，廣告立柱那邊的事情已經弄好了，之后梁小翠向吳佳佳反饋了這個事情。

　　而據死者龍小林妻子汪翠元交待，她老公龍小林曾對她說過，龍小林在經過水官高速那邊看到以前有合作過的深圳市博瑞之光廣告有限公司的廣告牌有幾盞燈不亮了。因為死者龍小林以前跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作過10多年了，并且想繼續跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作下去，所以龍小林就在與深圳市博瑞之光廣告有限公司合同到期后，沒人安排他前往維修的情況下，自行跑去修燈。

　　2016年9月17日下午5時40分左右，龍小林叫來幫工李洪美就一起前往事發現場水官高速原李朗出口扣車場旁一戶外廣告立柱牌，龍小林先帶著繩子和爬梯上到了廣告牌立柱平臺上，李洪美就在立柱下面給龍小林傳遞工具。李洪美先后分兩次給龍小林傳遞了燈管、管鉗、鐵絲等東西。6時40分左右，在廣告牌立柱平臺作業的龍小林不小心將電筆掉到地面，因為天太黑找不到電筆，龍小林就叫李洪美去到停在外面的車上找來電筆，當李洪美從車上找來電筆并將電筆綁在電線上，叫龍小林拉上去，龍小林沒有回應。李洪美就用手機往上照，看到龍小林倒掛在燈桿上，頭往下吊著，再次叫了幾聲后龍小林仍沒有回答。李洪美就爬到廣告立柱平臺上查看，看到龍小林臉色通紅，嘴角有吐泡沫的痕跡，摸他的身體覺得很僵硬，手腳是涼的，叫他也沒有反映。發現龍小林出事后，李洪美馬上打電話告知龍小林妻子汪翠元，汪翠元找到自己的親家蒲正忠以及老鄉蒲國山、陳奎、付興春去現場察看，當晚20時許，蒲正忠以及蒲國山、陳奎、付興春趕到事發現場，看到龍小林頭朝下，腳倒掛在柱廣告牌的平臺上，人已經死了。之后，蒲國山、付興春兩人攀登上到立柱廣告牌上面用繩子捆住龍小林的遺體，陳奎和蒲正中在下面配合，將龍小林遺體從上面放下來之后，抬到外面龍小林的車上，蒲正忠駕駛龍小林的車將尸體拉到清水河村一偏辟處。之后，汪翠元決定將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，他們在網上聯系了一輛120救護車花費了18000元將龍小林遺體拉回老家，并按照當地風俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　當晚事故發生后，龍小林的妻子汪翠元打電話給了平時經常安排龍小林干活的深圳市博瑞之光廣告有限公司運營部的員工謝岳斌，告知了龍小林出事的消息。謝岳斌又將此事打電話告訴了深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經理程亞菲，程亞菲于當晚21時30分左右趕到了事發現場了解情況。據程亞菲反映，她到現場后看見扣車場前面大概有70余人，在詢問汪翠元相關情況后，由于汪翠元及其身邊的人不同意叫救護車，就偷偷撥打了120急救電話，120救護車趕到事故現場，醫護人員從車下來后問現場的人：“人在哪里？”但是現場沒有回答，現場的人比較激動、混亂，大喊道：“誰報的，不需要，你們趕緊走。”然后將醫護人員轟走了。

　　據布吉人民醫院和李朗派出所反映：9月17日晚上22時許，布吉人民醫院院前科接深圳市急救中心指令“龍崗區布吉三人民醫院對面東部大隊扣車場”有“電擊傷患者”后，派出急救醫護人員于22時13分趕到到場。由于現場不明身份人員阻止急救人員參與搶救，120急救車只能返回。當晚23點多，李朗派出所接到120轉來的警情，趕到現場時，并沒有發現死者的遺體，民警現場詢問了現場人員（疑似死者的一位家屬），但該家屬表示不清楚死者遺體的下落。之后，警方一直在聯系該名死者家屬，但對方一直不接電話。之后警方通過多方努力，確定發生事故的死者為龍小林。                                                                                                               

　　（二）善后處理情況

　　死者龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，四川達州市宣漢縣人。龍小林親屬反映由于龍小林是自行去立柱上修燈，他們沒有向深圳市博瑞之光廣告有限公司索賠。

　　事故發生后，死者龍小林的家屬等人在現場阻擾120急救人員參與搶救，并且在網上聯系了120救護車私自將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，并按照當地風俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　三、應急救援處置和事故調查情況

　　事故發生于2016年9月17日晚上。事故發生后，趕到現場了解情況的深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經理程亞菲撥打120急救電話，但120救護車到達現場后有不明身份人員進行阻撓。120救護車只能返回并撥打了110報警電話，李朗派出所接到警情后，立即到場進行了調查。9月18日16時，龍崗區南灣街道安監辦接第一現場郭記者（電話13632725646）爆料后，也趕到事故現場進行了調查。南灣街道安監辦于9月19日12時向龍崗區安監局報告，9月20日上午，龍崗區安監局會同南灣街道安監辦、李朗派出所到事發現場繼續深入調查，對現場進行調查取證，初步斷定這是一起疑似觸電死亡事故，同時也是一起疑似瞞報生產安全事故。

　　龍崗區安監局于9月27日又先后到事發現場旁的東部交警大隊扣車場和事發當晚出120救護車的布吉人民醫院進行走訪調查情況。在事故調查期間，龍崗區安監局先后傳喚深圳市太陽紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳、深圳市博瑞之光廣告有限公司總經理隆艷艷、副總經理程亞菲、行政負責人胡佩珊、財務負責人洪純香、運營總監李紅波、員工謝岳斌、業務員梁小翠、死者龍小林的妻子汪翠元、女兒龍霞、幫工李洪美等人到龍崗區安監局進行了詢問調查并做了調查筆錄。

　　10月9日14時，龍崗區常務副區長楊軍同志召集公安、安監、民政、城管、檢察院、南灣街道辦等部門負責人在區政府會議中心專門召開事故調查協調會議，會議決定由區安監局牽頭、南灣街道辦和龍崗公安分局配合組成工作小組，到四川省宣漢縣隘口鄉調查龍小林死亡原因。為此，龍崗區人民政府專門向四川宣漢縣人民政府發函請求宣漢縣人民政府協助調查龍小林死亡原因。10月13日至18日，事故調查工作小組成員一行5人在四川省宣漢縣先后走訪了宣漢縣人民政府、宣漢縣安全生產監管理局、宣漢縣公安局、雙河派出所。在當地政府相關部門的配合支持下，經走訪調查證實：龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，戶籍所在地是四川達州市宣漢縣隘口鄉得勝村4組，已死亡并進行了土葬。龍小林妻子汪翠元等直系親屬已不在家居住，其父母年事已高，且在宣漢縣人民醫院住院治療，無法對其詢問。經對其親屬汪翠元弟弟汪凱元了解，死者家屬、親屬均認為開棺驗尸不符合當地風俗，會破壞家族風水，堅決不同意開棺驗尸。由于該事故公安部門沒有立案調查，宣漢縣人民政府相關部門認為此案不是刑事案件不能強制開棺驗尸。

　　四、事故原因與性質

　　（一）直接原因

　　龍小林違規帶電操作是造成此次事故的直接原因。龍小林在作業之前，先是在廣告牌立柱根部配電箱的電腦時控開關調到“手動”的“開”位置，爬到廣告牌立柱上后兩極空氣開關也省得斷開，龍小林在蹲姿更換燈泡的過程中，手觸及到了燈箱內帶電的元器件，大量電荷從手>心臟>腳>檢修金屬架>地流過,失去了自主心跳和呼吸而腦死亡。

　　龍小林違規帶電操作，違反了《電業安全工作規程》（電力線路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術措施”的規定；違反了《建筑規程施工現場供電安全規范》GB50194-2014“嚴禁帶電作業，更換燈泡應斷開電源”的規定。

　　（二）間接原因

　　1、自身安全意識淡薄，作業現場安全管理不到位。龍小林安全意識淡薄，現場作業只有自己在廣告牌立柱平臺上作業，幫工李洪美僅在廣告牌立柱下幫忙傳遞工具，發生事故時幫工李洪美剛好到了事發現場外面去拿工具而不在現場，沒有其他監護人員，未及時發現龍小林不慎觸電，導致了事故發生。

　　2、無資質施工。龍小林以個人名義承攬廣告畫面安裝及廣告牌燈具維護等業務，未辦理營業執照，無相關施工資質。

　　3、違規發包。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，存在違規發包的違法行為。

　　此次事故中，死者工作內容是否為直接承攬深圳市博瑞之光廣告有限公司業務，對此尚無定論。但死者曾經承攬過深圳市博瑞之光廣告有限公司業務，且事故發生地亦屬于深圳市博瑞之光廣告有限公司管理范圍。即使死者為圖表現而私自從事危險作業，亦與深圳市博瑞之光廣告有限公司曾經的非法發包有關聯。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因龍小林為招攬業務，未經允許私自違規帶電作業導致生產安全責任事故，死者龍小林對事故的發生負全責。

　　四、事故責任分析及處理意見

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司將生產經營項目違規發包給未取得相應的資質的個人，存在違規發包的違法行為。建議由龍崗區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定對深圳市博瑞之光廣告有限公司進行行政處罰。

　　（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者龍小林安全意識淡薄，違規帶電作業，違反了《電業安全工作規程》（電力線路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術措施”的規定；違反了《建筑規程施工現場供電安全規范》GB50194-2014“嚴禁帶電作業，更換燈泡應斷開電源”的規定，對該起事故應負直接主要責任。鑒于龍小林在事故中死亡，不予追究其責任。

　　2、深圳市博瑞之光廣告有限公司運營部員工謝岳斌，多次違規安排死者龍小安裝廣告畫面及廣告牌燈具維護等工作。建議由龍崗區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規定對謝岳斌進行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　　（一）深圳市博瑞之光廣告有限公司應嚴格遵守《安全生產法》等法律法規的規定，落實企業安全生產主體責任，在與對方合作簽訂合同前，應該查清對方是否有無相關資質，避免發生違法違規行為。

　　（二）有關部門應當在全社會加大安全生產宣傳力度，組織相關人員加強安全生產教育培訓，全面提升相關人員的安全意識。利用此次事故案例對相關人員進行安全意識教育，使他們能夠時刻繃緊安全生產這根弦，在生產中時時刻刻注意安全生產，預防事故的發生。

　　（三）相關部門應當加大檢查管理力度，依法取締無證經營、無資質施工組織，及時制止違法違規行為發生，堅決遏制類似事故再次發生。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司

　　“9·17”觸電死亡事故調查組

　　     2016年12月6日