一、概述

2020年1月12日1時26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進工作面發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失191.93萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）等法律、行政法規，成立了重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1·12”事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝南監察分局依法牽頭組織，重慶市萬盛經開區安監局（煤管局）、紀工委（監察局）、公安局、總工會派人參加，并邀請綦江區人民檢察院派人參加。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘察、調查取證、尸體檢驗，并召開事故調查分析會，查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過和救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故礦井概況

（一）基本情況

重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦（以下簡稱東林煤礦）位于重慶市萬盛經濟開發區新華村，隸屬于重慶能投渝新能源有限公司，市屬國有重點煤礦，礦井核定生產能力為45萬噸/年。在冊職工1183人，主要負責人為礦長王曉波。

東林煤礦采礦許可證有效期至2020年9月15日，安全生產許可證有效期至2020年11月7日，營業執照有效期限為永久，礦長安全生產知識和管理能力考核合格證有效期至2022年11月。

（二）開采條件

東林煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采K1、K3煤層（俗稱6#、4#煤層），均為突出煤層，開采區標高+340m～-600m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類，煤塵有爆炸性，礦井水文地質類型為復雜。

（三）開采現狀

東林煤礦采用豎井加斜井、暗斜井聯合方式開拓，劃分為三個水平，+110m水平（1990年回采結束）、-100m水平（2019年已回采結束）和-350m水平，目前生產水平為-350m水平，生產采區為-350m水平北翼三、五、七采區和南翼二采區。采煤方法南翼為綜合機械化采煤法，北翼為俯偽斜柔性掩護支架采煤法，全部垮落法管理頂板；通風方法為機械抽出式，通風方式為兩翼對角式；三級排水；運輸方式為大巷機車運輸，斜井皮帶運輸，提人立井的主要任務是擔負人員的上下，提矸副立井擔負全礦的矸石運輸以及材料運輸。

礦井采用KJ90X型安全監控系統，對礦井各重要場所瓦斯、一氧化碳、溫度、風速等相關數據進行實時監測。礦井建有人員位置監測、供水施救、壓風自救、通信聯絡、緊急避險等系統，并正常運行。

（四）安全管理情況

東林煤礦安全管理機構和人員配備齊全，配備礦級領導8人，設置安全、生產、通風、抽采、機電、地測防治水等安全生產職能部門，下設采煤、掘進、通風、瓦斯、機電、運輸、提升等12個基層隊。全礦配有安全生產管理人員93人，其中：安全、生產、機電、通風、地測、抽采副總工程師共6人。特種作業人員744人。主要負責人、安全管理人員均經過安全生產知識和管理能力培訓考核合格并持證上崗，特種作業人員經專門安全作業培訓考核合格并持證上崗，從業人員經上崗前安全培訓合格。

（五）掘進113隊基本情況

東林煤礦掘進113隊負責3602三段-250m機巷（西）和3602三段-250m機巷（東）的掘進施工。掘進113隊現有在冊員工71人，其中，隊級管理人員6人，鉗工3人，電工1人，輔助班3人，提升班10人，生產班47人，其它1人。事故當班，該隊負責的兩個掘進工作面都處于正常作業狀態。

三、事故區域情況

（一）事故發生地點巷道設計情況

事故地點在-350m水平3602三段-250m機巷（西）掘進工作面，該掘進巷道設計南幫（高幫）高3.152m、北幫（矮幫）高2.0m、寬3.0m，巷道設計斷面7.78㎡，長度250.44m。

（二）事故工作面基本情況

事故工作面于2019年12月開工，巷道由西向東掘進，事故發生時已掘25m，工作面采用爆破落煤（矸）工藝，采用ZWY-60/18.5T型煤礦式挖掘式裝載機（以下簡稱挖裝機）+側翻式礦車的方式出矸。工作面采用FBDNO6.0型2×15KW型礦用防爆壓入式對旋軸流式局部通風機供風，風筒出口風量為206m3/min，風量滿足巷道掘進需求。該掘進巷道為異型斷面，設計巷道斷面積為7.78㎡，采用錨桿+錨網+錨梁+錨索聯合支護，事故前，該巷巷頂及幫支護完好，無垮塌以及漏檔現象。

（三）事故現場勘驗情況

經現場勘驗，挖裝機位置巷道棚頂及兩幫支護完好，巷道頂部靠北幫（矮幫）有一褶皺構造，巷道頂板凸出一個巖包，沿巷道走向長2.1m，最低點處于挖裝機機架上方，離機架0.2m。挖裝機前端距掘進工作面磧頭7.0m，下部墊有放炮后拋落的0.2m左右的矸石，挖裝機駕駛位置距掘進磧頭9.3m。事故點駕駛室處巷高1.43m，座椅邊緣距北幫（矮幫）0.6m。

四、事故發生經過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進113隊當班值班隊長肖成才在安全班前會上安排3602三段-250m機巷（西）掘進相關工作，布置了當班生產任務，同時強調了工作要求以及安全注意事項，跟班隊干趙東補充了當班安全注意事項。當班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當班班長禹江進行了人員分工，其中安排霍之泉負責開挖裝機裝矸。

當班人員于1月11日21時10分左右入井，在到達作業現場、完成各種準備工作后，開始打眼爆破作業。爆破作業于1月12日凌晨1時左右完成，完成后開始裝矸作業，由霍之泉負責操作挖裝機，班長禹江在挖裝機后方5m位置負責拖移電纜，王小勇和楊小君負責推礦車，李昌勇負責開皮帶機，李剛友負責開刮板運輸機。1月12日1時26分，霍之泉將挖裝機開到距掘進磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進行挖矸作業時，挖裝機機身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機回轉機架與巷道頂板之間。班長禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機的電源，現場組織人員進行救援，并于1時29分向礦調度室匯報霍之泉受傷情況，并請求救助。

（二）搶險救援情況

王小勇切斷挖裝機電源后，跑到巷道口拿來一個3噸的起重葫蘆，禹江在向調度室匯報后，看到巷道口有兩個采煤隊的職工，于是叫他們一起到事故地點進行救援，禹江、王小勇、楊小君和采煤隊兩名職工共5人采用起重葫蘆將挖裝機向南幫（高幫）吊起了一些距離后，將霍之泉從挖裝機與巷道頂板之間救出，然后用擋煤板將霍之泉抬到礦車里，推到32區-250m石門提升上山斜坡口，等待救護人員。

礦調度室接到匯報后，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救護大隊、相關領導及醫護人員趕赴現場救治，并通知井下調度員李費龍安排人車在-200m南巷待命，通知掘進113隊值班隊干肖成才安排人員帶領救護人員到現場。1時35分，救護隊到達井口入井，于2時07分到達32區新軌道上山-250m下車場，碰到在此等候的禹江等5人，隨后救護人員梁光陽對霍之泉進行了檢查。2時17分，救護人員梁光陽向礦調度室匯報“經檢查傷員無意識、無呼吸、無脈博，在太陽穴有10公分長傷口凹進去了，右耳有傷8公分長，右耳大出血，左耳出血，嘴里有血跡，傷員無心跳，馬上送出來搶救”。3時06分，傷員霍之泉被送出井口，抬上救護車送往醫院；3時14分，經醫院檢查后確認霍之泉無心跳、脈博、呼吸，宣布死亡。

（三）事故報告情況

事故發生后，東林煤礦值班調度主任姚能紅立即向礦領導匯報，并向南桐管理中心及重慶能投渝新能源有限公司報告。1月12日1時54分許，東林煤礦礦調度室向萬盛經開區安監局（煤管局）和重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進行了事故報告。1月12日3時46分, 萬盛經開區安監局（煤管局）向重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進行了事故報告。

（四）死者及其善后處理情況

經事故調查，事故死者霍之泉，男，43歲，身份證號碼510216197703281616，群眾，東林煤礦掘進113隊職工。事故發生后，東林煤礦與死者家屬簽訂了賠償協議書，支付一次性工亡補助金、喪葬補助金、困難補金等費用共計90.59萬元，善后工作得到妥善處理，礦區社會秩序穩定。

五、事故原因和事故性質

（一）事故直接原因

經調查和分析認定，事故發生的直接原因是：挖裝機司機在挖裝機作業點巷道北側高度不符合挖裝機作業條件、且挖裝機下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機進行挖裝作業；挖裝作業過程中，挖裝機機身前端突然向巷道北側偏移，導致位于操作臺的司機的頭部被卡在巷道北側頂板與挖裝機回轉機架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實際高度不符合設計規定，致使挖裝機操作空間達不到安全運行要求。《3602三段-250m機巷掘進作業規程》規定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實際事故發生地點挖裝機位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機使用說明書要求作業條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實際挖裝機處北側巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術安全組織措施》要求挖裝機作業時距離巷道側壁不小于0.7m，實際挖裝機距離巷道北側僅0.6m。

2.事故風險分析和管控不到位。煤礦對使用挖裝機存在上竄下跳和左右擺動、司機沒有安全防護罩和操作空間狹窄的情況，未認真進行事故風險分析研判和采取相應的安全防控措施。

3.安全生產管理不到位。有關安全生產管理人員未正確履行崗位安全管理責任，督促落實安全生產責任制和相關規章制度不到位，未認真落實相關作業規程、技術