?　　據安徽省安全生產監督管理局官網消息，日前，《蕪湖“2015.10.10“重大瓶裝液化石油氣泄漏燃燒爆炸事故調查報告》已經省政府批復結案，現予發布。

　　??2015年10月10日11時44分許，蕪湖市鏡湖區淳良里社區楊家巷“砂鍋大王”小吃店發生一起重大瓶裝液化石油氣泄漏燃燒爆炸事故，造成17人死亡，直接經濟損失約1528.7萬元。

　　??事故發生后，國務院和省委、省政府高度重視，國務委員楊晶、郭聲琨、省委書記王學軍、省長李錦斌分別作出重要指示批示，李錦斌省長、李建中副省長第一時間趕赴事故現場，指導事故救援工作，要求全力做好事故處置各項工作，依法依規嚴查事故責任，嚴肅問責追究。深刻汲取教訓、強化整改防范，竭力遏制事故。

　　??根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第232號)等法律法規規定，經省人民政府同意，10月21日我省成立了以省安全監管局為組長單位，省公安廳、省監察廳、蕪湖市人民政府為副組長單位，省住建廳、省商務廳、省教育廳、省工商局、省質監局、省藥監局、省總工會、蕪湖市有關單位的負責同志為成員的省政府蕪湖“10.10”重大瓶裝液化石油氣泄漏燃燒爆炸調查組(以下簡稱“省事故調查組”)，并邀請省人民檢察院派員參加，事故調查組聘請火災化學、火災調查、特種設備、燃氣、建筑安全等專業的7位專家參與調查工作。

　　??省事故調查組通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問證人和錄像分析，查明了事故過程，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故責任單位、有關責任人的處理建議和防范事故的對策措施。

　　??一、事故有關基本情況

　　??(一)事故發生經過和應急救援情況。

　　??1.事故發生經過。

　　??10月10日10時許，“砂鍋大王”小吃店經營者張保平更換了店內東側鐵板燒灶所用的液化石油氣鋼瓶(以下簡稱鋼瓶)。11時40分許，張保平的妻子刁山翠打開該鋼瓶角閥和鐵板燒灶開關，欲用點火棒將鐵板燒灶點燃，未點燃，隨后擰大角閥閥門，仍未點燃，便告知張保平處理。張保平在處置過程中，發現與灶具連接的液化氣鋼瓶瓶口附近有火苗，試圖關閉鋼瓶的角閥，未果。他隨即拖出鋼瓶，導致鋼瓶傾倒、減壓閥與角閥脫落，大量液化氣噴出，瞬間引發大火，11時50分，該鋼瓶發生爆炸。

　　??2.事故應急救援情況。

　　??蕪湖市公安消防支隊指揮中心11時47分接警后，迅速調派4輛水罐消防車及28名官兵趕赴現場。11時50分該小吃店一鋼瓶發生爆炸。11時51分消防力量到達現場。12時20分明火被撲滅。

　　??事故發生后，公安部消防局、國家安監總局應急指揮中心有關負責同志，省有關部門負責人趕赴現場，指導事故救援和善后處理工作。省公安廳、省安全監管局、省質監局、省衛計委等及時派出工作組，趕赴事故現場，指導地方政府開展相關工作。蕪湖市委、市政府高度重視，主要負責同志立即趕赴現場組織施救，到醫院看望受傷人員。

　　??(二)事故涉及有關單位情況。

　　??1.“砂鍋大王”小吃店。該店位于蕪湖市鏡湖區淳良里社區楊家巷，所在建筑物共七層，一層為沿街門面，二層以上為住宅，該店位于建筑物一層最西側04號門面房，層高4.5m，建筑面積33.19m2，門前自行搭建臨時店面。2015年8月初，經營者張保平、刁山翠夫婦，經房東馬俊同意，從該門面房前任承租人邱明榮處以8萬6千元(包含半年房租，月租金5000元，租期至2016年3月)租下此店，該店于8月18日營業，無營業執照，主要經營鐵板炒飯、砂鍋、烤肉等，10月10日上午7時招聘1名服務員汪茂云到店工作。

　　??2.蕪湖百江能源實業有限公司。公司成立日期：1998年3月25日，公司類型：有限責任公司(臺港與境內合資)，住所：安徽省蕪湖市經濟技術開發區，注冊資本：3200萬人民幣，法定代表人：苑雋，營業期限：1998年3月25日至2048年3月25日，經營范圍：在市區域經營民用液化石油氣(氣瓶充裝許可證有效期限至2016年1月1日，燃氣經營許可證有效期限至2016年10月31日)等。

　　??3.蕪湖百江能源實業有限公司沿河路配送中心。成立日期：2000年9月10日，公司類型：分公司，營業地址：安徽省蕪湖市沿河路門面房1號，負責人：王昌敏，營業期限：2000年9月10日至2018年12月31日，經營范圍：在市區域經營民用液化石油氣(燃氣經營許可證有效期限至2022年10月31日，危險化學品經營許可證有效期至2016年5月9日)、廚具及零配件銷售等。門店設有店長1名、營業員1名、送氣工2名，日常配送區域為：沿河路、九華山路、二街、老體育場、楊家巷、雙桐巷。

　　??(三)事故現場調查情況。

　　??1.現場勘驗。

　　??通過對現場地磚炸裂變色痕跡、墻面抹灰層剝落和煙熏痕跡、木質物品炭化和燒損痕跡、金屬物品變形變色痕跡的分析，確定事故發生的初起部位是給店內東側鐵板燒灶具供氣的鋼瓶附近。

　　??店內東側鐵質灶臺下方有一炸裂的鋼瓶，瓶閥與鋼瓶連接完好且處于開啟狀態，瓶口未見減壓閥，瓶閥內螺紋有明顯煙塵。距搭建區域外緣南0.1米、距西墻2.5米處地面有一鋼瓶減壓閥，螺紋有煙塵和油漬，證明減壓閥與鋼瓶在爆炸發生時已脫離。

　　??在店內東灶臺旁邊地面有一個砂鍋，與問話材料相吻合。

　　??2.監控視頻。

　　??九華中路電線桿天網、長亭老街鄉土簡餐店門外、事故店面西側巷道監控視頻證實：11時44分時有火竄出門外，初始時火勢發展迅猛;11時50分鋼瓶發生爆炸。

　　??3.模擬試驗。

　　??消防部門模擬實驗證實：滿充的鋼瓶在臥置狀態下，安裝和未安裝減壓閥時，噴出的物質為液態，點燃后，呈噴射燃燒，火焰長度可達到3至4米，仍有液態物質流出;減壓閥與鋼瓶連接松動時會產生液化氣泄漏。

　　??4.檢驗鑒定。

　　??(1)尸體檢驗：根據蕪湖市公安局刑事科學技術研究所鑒定文書，死者血液一氧化碳飽和度為49.7%-67.7%。

　　??(2)氣質化驗：根據國家石油化工產品質量監督檢驗中心(安慶)檢驗報告，氣質各項指標均合格。

　　??(3)爆炸鋼瓶檢驗：根據合肥通用機械研究院特種設備檢驗站的檢測、試驗報告，爆炸鋼瓶化學成分、壁厚合格，從閥的過火情況判斷，減壓閥與瓶閥螺紋連接未擰緊及橡膠密封圈斷裂是導致液化氣泄漏并著火的直接原因。

　　??(4)房屋結構損傷鑒定：根據安徽省建筑工程質量第2監督檢測站鑒定報告，除局部梁構件受損較重(應補強處理)外，此次事故未對整棟建筑物主體承重結構的安全性產生顯著影響。

　　??二、事故原因分析和性質認定

　　??(一)直接原因。

　　??10月10日10時許，“砂鍋大王”店主張保平在更換店內給東側鐵板燒灶具供氣的鋼瓶時，減壓閥和鋼瓶瓶閥未可靠連接。11時40分許，其妻刁山翠準備使用鐵板燒灶具，打開鋼瓶角閥后液化氣泄漏，泄漏的液化氣與空氣混合，形成的爆炸性混合氣體遇鄰近砂鍋灶明火，導致鋼瓶角閥與減壓閥連接處(泄漏點)燃燒。張保平在處置過程中操作不當，致使鋼瓶傾倒、減壓閥與角閥脫落，大量液化氣噴出，瞬間引發大火，傾倒的鋼瓶在高溫作用下爆炸。

　　??(二)間接原因。

　　??1.“砂鍋大王”小吃店安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，對鋼瓶操作及應急處置不當。

　　??2.蕪湖百江能源實業有限公司沿河路配送中心落實企業安全生產主體責任不到位，未依規定指導液化石油氣用戶安全用氣;對鋼瓶管理不嚴，對超期鋼瓶未進行報廢處理。

　　??3.蕪湖百江能源實業有限公司落實企業安全生產主體責任不到位，對超出使用期限的鋼瓶進行違法充裝。

　　??4.蕪湖市鏡湖區人民政府及有關部門。

　　??(1)鏡湖區濱江公共服務中心體育場社區。

　　??對轄區內餐飲場所燃氣安全開展全面檢查工作落實不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(2)鏡湖區濱江公共服務中心。

　　??對轄區內餐飲場所燃氣安全專項治理工作落實不力，隱患排查工作落實不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(3)鏡湖區住房與城鄉建設委。

　　??對餐飲場所燃氣安全專項治理行動工作落實不力，對燃氣供應企業存在違法違規供氣行為監管不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(4)鏡湖區市場監督管理局。

　　??對轄區內鋼瓶配送企業的鋼瓶監管不到位，對餐飲場所無證經營查處不力，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(5)鏡湖區商務局。

　　??對轄區內餐飲場所開展燃氣使用安全自查工作督促不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(6)蕪湖市公安局鏡湖分局濱江派出所。

　　??對轄區內餐飲場所的消防安全隱患排查及治理工作不力，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(7)鏡湖區公安消防大隊。

　　??對轄區內餐飲場所開展的消防安全實施專項監管工作不力，工作落實不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(8)蕪湖市公安局鏡湖分局。

　　??對鏡湖區公安消防大隊和濱江派出所消防安全工作指導督促不到位，對轄區餐飲場所開展的消防安全專項治理工作督導不力，對事故發生負有重要領導責任。

　　??(9)鏡湖區安全生產監督管理局。

　　??對轄區內餐飲場所燃氣安全專項治理行動綜合監督和協調不力，對事故發生負有責任。

　　??(10)鏡湖區人民政府。

　　??鏡湖區人民政府組織轄區內開展餐飲場所燃氣安全專項治理工作不力，對轄區內餐飲場所安全隱患排查不到位，對事故發生負有重要領導責任。

　　??5. 蕪湖市有關部門。

　　??(1)蕪湖市住房與城鄉建設委。

　　??依據《蕪湖市人民政府辦公室關于印發蕪湖市餐飲場所燃氣安全專項治理行動實施方案的通知》(蕪政辦秘〔2013〕39號)(以下簡稱《通知》)，蕪湖市住房與城鄉建設委落實專項治理行動不力，對燃氣供應企業存在違法違規供氣行為監管不力，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(2)蕪湖市質量技術監督管理局。

　　??依據《通知》，蕪湖市質量技術監督管理局落實專項治理行動不力，對餐飲場所使用的鋼瓶檢查不到位，對報廢、超期未檢鋼瓶監管不力，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(3)蕪湖市商務局。

　　??依據《通知》，蕪湖市商務局落實專項治理行動不力，組織餐飲場所開展燃氣使用安全自查工作不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(4)蕪湖市公安消防支隊。

　　??依據《通知》，蕪湖市公安消防支隊落實專項治理行動不力，指導下級開展餐飲場所的消防安全實施專項監管工作不力、督促工作落實不到位，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(5)蕪湖市公安局。

　　??依據《通知》，蕪湖市公安局落實專項治理行動不力，對鏡湖區公安分局開展餐飲場所的消防安全隱患排查治理工作指導督促不力，對事故發生負有重要管理責任。

　　??(6)蕪湖市工商行政管理局。

　　??依據《通知》，蕪湖市工商行政管理局落實專項治理行動不力，對未辦理工商營業執照的餐飲場所無證經營查處不力，對事故發生負有管理責任。

　　??(7)蕪湖市食品藥品監督管理局。

　　??依據《通知》，蕪湖市食品藥品監督管理局落實專項治理行動不力，對未取得餐飲服務許可的餐飲場所無證經營查處不力，對事故發生負有管理責任。

　　??(三)事故性質。

　　??事故調查組認定，該起事故是因經營者張寶平操作不當、應急處置不當，相關企業安全生產主體責任不落實，相關政府及其有關部門監管不到位而造成的一起重大生產安全責任事故。

　　??三、責任認定和處理建議

　　??(一)建議依法追究刑事責任人員。

　　??張寶平，“砂鍋大王”小吃店店主。安全意識淡薄，使用超出期限的鋼瓶，存在重大安全隱患。同時在鋼瓶使用過程中操作不當，致使液化氣發生泄漏;應急處置不當，引發燃爆，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。

　　??(二)建議給予行政處罰的人員。

　　??1.苑 雋，蕪湖百江能源實業有限公司董事長。對本公司氣瓶充裝管理不到位，致使超期未檢的鋼瓶仍進行充裝，對事故發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第91條，建議對其處以2014年年收入60%罰款。

　　??2.陳 斌，蕪湖百江能源實業有限公司總經理。對本公司氣瓶充裝管理不到位，致使超期未檢的鋼瓶仍進行充裝，對事故發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第91條，建議對其處以2014年年收入60%罰款。

　　??3.武 斌，蕪湖百江能源實業有限公司安全部總經理。落實本公司安全規章制度不到位，履職不到位，致使超期未檢的鋼瓶仍進行充裝，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第91條，建議對其處以2014年年收入60%罰款;依據《中華人民共和國特種設備安全法》第92條, 建議吊銷其安全資格證書。

　　??4.王昌敏，蕪湖百江能源實業有限公司沿河路配送中心店長。未依法指導液化石油氣用戶安全用氣，對鋼瓶管理不嚴，對超期鋼瓶未進行報廢處理，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國特種設備安全法》第91條，建議對其處以2014年年收入60%罰款; 依據《中華人民共和國特種設備安全法》第92條, 建議吊銷其安全資格證書。

　　??三、事故防范和整改措施建議

　　??(一)認真落實安全監管責任。

　　??蕪湖市政府要深刻吸取事故教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，全面落實企業主體責任、部門監管責任、黨委和政府領導責任，深入推動落實“五級五覆蓋”和“五落實五到位”責任制。規范行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。針對該起事故暴露出的問題，建議以蕪湖市政府名義，由市燃氣行業監管部門牽頭聯合公安、消防、質監、工商、商務、安全監管等部門，深入組織開展燃氣行業專項排查整頓，嚴厲打擊燃氣行業非法違法經營活動。

　　??(二)嚴格履行部門監管職責。

　　??蕪湖市住建、公安、消防、質監、工商、安全監管等部門要聯合開展隱患排查治理行動，加大餐飲場所燃氣安全整治力度，嚴厲打擊非法充裝、儲存、經營燃氣及液化石油氣行為，加強對燃氣使用環節的安全檢查，切實履行部門監管職責。同時，整合、充實行政執法力量，加強與各地區、各部門的聯合執法，進一步完善行業監管體制，形成“橫向到邊、縱向到底”的監管網絡。

　　??(三)加強液化石油氣經營使用各環節的安全管理。

　　??要嚴格按照國家及行業標準及管理規定，加強對液化石油氣鋼瓶流通和使用環節的監管，不得充裝和使用報廢、超期未檢的鋼瓶，不得改裝氣瓶或者將報廢鋼瓶翻新后使用;不得私自倒裝和處理鋼瓶內的殘液。液化石油氣充裝單位應按照有關規定建立健全液化氣充裝和鋼瓶安全管理制度、操作規程，建立用戶和氣瓶充裝檔案，向用戶提供合格氣瓶并對氣瓶充裝安全負責;對不符合安全要求的氣瓶，按規定予以檢驗或報廢處理，杜絕過期、不合格鋼瓶流入市場。燃氣經營者應指導燃氣用戶安全用氣，并對燃氣設施定期進行安全檢查。

　　??(四)加大城鎮燃氣及液化石油氣鋼瓶安全科普力度。

　　??建議由城鎮燃氣、液化石油氣鋼瓶管理及消防部門牽頭，通過廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網站、燃氣經營單位平臺，加大對燃氣、液化石油氣使用者及學生的宣傳教育，并加強學生燃氣安全知識及自救逃生能力培訓，提高全社會安全用氣能力，提高全民安全意識和自防自救能力。