2013年12月23日13時52分許，燃氣公司呼叫中心接到群眾關于江陽區摩爾商場大門外人行道有天然氣泄漏的報告。當日，該公司安排運行管理部江陽區巡檢站(以下簡稱巡檢站)進行現場核查，確定了該處的確存在天然氣泄漏現象。

　　23日22時30分許，巡檢站站長李強在征得運行管理部經理羅淋同意后，與巡檢站工作員童鑫關閉了位于童家路口DN100中壓供氣閥門，停止了對摩爾商場區域的供氣。

　　24日8時30分許，為檢測天然氣泄漏點情況，李強和童鑫打開童家路口DN100中壓供氣閥門，采用打孔方式，發現摩爾商場大門外人行道上存在多處燃氣漏點。隨即組織土建工人對其中一處漏點開挖查看，在開挖出約1米中壓管道后發現管道銹蝕嚴重，漏點較多。在確認中壓管道泄漏情況后，李強和童鑫再次關閉了童家路口DN100中壓供氣閥門。

　　24日上午，李強向羅淋匯報了管道泄露情況，并征得羅淋同意全部更換摩爾商場大門外約80米的中壓管道，且考慮到24日“平安夜”摩爾商場人員較多，施工安全不能保障，決定于25日組織進行搶維修作業。同日，運行管理部制定了《燃氣設施改造工程施工方案》和《停氣方案》，明確管道維修設計由運行管理部工程管理員艾勇負責;管道更換由運行管理部大山坪中壓維修站(以下簡稱維修站)實施;停、供氣作業由巡檢站負責;停氣時間為2013年12月23日22時30分至26日20時00分，供氣時間為27日6時30分。

　　25日8時許，燃氣公司委托的土建開挖單位瀘州天星建筑有限公司現場施工負責人劉興正按照艾勇和李強的指示，組織工人對施工現場進行打圍封閉和管溝開挖工作。

　　26日11時許，管溝開挖結束后，劉興正發現摩爾商場停車場出、入口端管道外徑不一致，隨即向李強匯報了該情況。李強在得知消息后，邀約維修站站長李祖家一起到現場確認了管道情況，并表示停車場入口處管道可能加有套管，若內管為DN50，則就是須更換的中壓管道。

　　26日14時30分許，維修站站長李祖家組織了4名維修人員到現場對中壓燃氣管道進行更換、碰管施工。對李強確認的停車場入口處管道進行切割，發現DN80管內確有DN50管，施工人員誤認為該管為中壓管道，隨即與新鋪設的中壓管道進行了碰接。

　　26日22時許，維修站完成了中壓管道更換和碰管，用DN80管更換原DN50中壓管道80余米。童鑫電話請示已離開現場的李強是否可以恢復供氣，并得到李強可以供氣的答復。

　　26日22時18分許，童鑫在民工趙永萬的協助下開啟童家路口DN100中壓供氣閥門。

　　26日22時26分許，摩爾商場負一層調整柜臺和貨物的員工發現熟食操作間有大量天然氣泄漏，立即組織緊急撤離。

　　26日22時50分許，擴散在商場負一樓頂部的天然氣達到爆炸極限，遇電器設備用電火源發生爆炸。爆炸波沖擊到商場外的人員和車輛。同時，爆炸引發摩爾商場負一層、一層、二層和市總工會文化宮負一層、負二層相繼著火，引起燃燒。

　　(一)直接原因

　　瀘州華潤興瀘燃氣有限公司工人在維修摩爾商場大門外中壓管道時，錯將中壓管道與摩爾商場廢棄天然氣管道碰接。送氣過程中，天然氣從中壓管道通過廢棄天然氣管道進入商場，在負一樓熟食操作間大量泄漏，并在商場內負一樓頂部擴散形成爆炸性混合氣體，達到爆炸極限，遇電器設備用電火源引發爆燃，進而造成大面積燃燒。

　　(二)間接原因

　　1. 瀘州華潤興瀘燃氣有限公司未認真吸取青島“11.22”特別重大事故血的教訓，安全意識淡薄，安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，搶(維)修現場安全管理混亂，維修作業中存在嚴重的違法違規行為。

　　(1)違規施工、違規送氣。施工作業人員未按《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》(CJJ51-2006)和施工方案要求，擅自減少管道溝槽開挖深度;在未核對管道路由和相關地下管道的情況下，對管道進行切割焊接，導致碰管錯誤;在碰管結束后，巡檢站人員未對地下管線和建筑物進行全面檢查、檢漏的情況下，開啟中壓管道供氣閥門，導致大量天然氣通過施焊管道進入摩爾商場。

　　(2)維修作業現場安全監管缺失。在實施停氣搶修作業時，公司相關負責人未到現場進行安全檢查和督導;負責現場維修作業的巡檢站負責人在恢復供氣作業時未在現場;恢復供氣作業時，中壓管道供氣閥門無專人值守。

　　(3)安全培訓教育不到位。公司部分管理人員和相關部門負責人未按規定及時取得四川省《建設企事業單位專業管理人員崗位培訓合格證書》，技術、安全、運行、維護、搶修等關鍵崗位的操作人員部分未取得四川省建設崗位《職業資格證》;部分施工作業人員在上崗前未接受過全面的“三級”安全教育培訓，以致安全意識淡薄，基本技能缺乏;燃氣管道搶修作業前，安全技術交底流于形式，未按規定對管溝開挖和安裝人員進行安全技術交底，作業人員對燃氣管道埋設深度不了解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足;巡檢站人員應急處置能力不足，在發現燃氣泄露的情況下處置不當，未能及時關閉中壓管道供氣閥門，導致燃氣大量泄漏。

　　(4)安全管理制度不完善且落實不到位。企業未按照《城鎮燃氣管理條例》的規定，建立健全安全生產規章制度和操作規程，無生產設施拆除和報廢管理制度，對燃氣設施搶維修破土作業、碰管前后檢查、供氣前檢漏和放散、驗收等作業規定不完善;在未對剛維修的管道進行吹掃、檢漏、放散的情況下違規在夜間供氣;安全生產責任制和安全規章制度落實不到位，維修作業人員未嚴格落實“在有效地告知用戶情況下恢復供氣”和“夜間嚴禁恢復供氣”的規定。

　　(5)燃氣管道檔案資料管理不善。公司未健全燃氣設施運行、維護和搶修檔案資料，無童家路口經摩爾商場至鐘鼓樓中壓管道的管理臺賬;施工作業前，運行管理部施工人員未能全面掌握摩爾商場內外燃氣設施類型、數量及安裝位置等資料，導致管溝開挖和管道碰接錯誤。

　　(6)燃氣使用安全宣傳不到位。公司制定的《燃氣安全使用宣傳單》中，無天然氣在泄漏的情況下用戶應在安全的地方及時有效切斷電源的內容告知。

　　2. 上級主管企業對燃氣公司的安全監督管理不到位。瀘州市興瀘投資集團有限公司對燃氣公司安全生產工作重視不夠，安全生產管理的監督檢查不到位;華潤燃氣(中國)投資有限公司對燃氣公司落實安全生產主體責任指導和監督不力，開展的安全生產大檢查和隱患排查不到位。導致燃氣公司安全生產的措施和要求不具體、不落實。

　　3. 瀘州摩爾商業有限公司安全生產主體責任落實不到位。公司安全生產應急預案風險分析不足，預案編制不完善，無天然氣泄漏專項預案或處置方案,消防設施損壞部分未及時整改,發現天然氣泄漏后未有效及時關掉電源,商場委托管理的主要負責人(店長)、部分安全管理人員未取得安全資格證書。

　　4. 相關部門、屬地政府未有效履行安全生產監管職責。市住建局作為城鎮燃氣的行業主管部門，督促燃氣公司落實安全生產責任制、行業規范和操作規程不力;市國資委下屬的瀘州市興瀘投資集團有限公司作為瀘州華潤興瀘燃氣有限公司的主要出資人，督促燃氣公司層層落實安全生產責任和監督檢查不到位;江陽區政府督促商務、安監、公安消防等部門對摩爾商場安全生產工作的指導、監管不到位;江陽區商務局、安全監管局履行行業監管和綜合監管不到位。

圖為： 瀘州市中城商廈天然氣爆燃事故

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　　(三)事故性質

　　調查認定，瀘州市江陽區摩爾商場“12.26”較大天然氣爆燃事故是一起生產安全責任事故。

　　(一)立即對事故責任單位進行安全生產大整治

　　由市住建、商務部門牽頭，屬地政府及其有關部門參加，分別向燃氣公司和摩爾商場派出安全工作督導組，負責指導督促企業開展安全生產大檢查大整治。燃氣公司要重點檢查整治安全培訓教育流于形式、對用戶燃氣使用安全宣傳不到位、安全管理制度不完善、搶維修作業管理混亂、違章施工作業、作業現場安全監管缺失、作業人員應急處置能力弱和燃氣管道檔案資料不完善等問題，要認真制定切實可行的整改方案，逐項進行整改落實，并按要求及時取得《燃氣經營許可證》;摩爾商場要重點檢查整改企業負責人和安全管理人員不具備資質、安全風險分析評估不到位、安全生產應急預案不完善、消防設施設備維護檢修不落實等問題，并要逐項整改落實到位。

　　(二)切實將安全生產工作責任和要求落實到一線操作層面

　　各級政府、各部門、各企業要深入學習領會習近平總書記、李克強總理關于安全生產工作的重要指示精神，深刻吸取這次事故的慘痛教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步細化、明確安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到各級各部門和每個崗位，特別是落實到一線操作層面，堅決杜絕一線管理人員違章指揮、一線作業人員違章操作和違反勞動紀律的行為發生。

　　(三)扎實組織開展城鎮燃氣安全專項整治

　　全市城鎮燃氣經營和商業用氣企業要嚴格按照住建部《關于開展油氣輸送管線等安全專項排查整治的緊急通知》(建辦質電〔2013〕27號)的要求，按照“不打折扣、不留死角、不走過場”的要求，制定專項整治方案，對燃氣設施設備進行一次大排查大整治，從規劃設計、管線質量、規章制度、日常維護、搶維修作業、消防設施、應急管理、教育培訓、技術交底等方面，重點排查整治燃氣門站(儲配站)及調壓站周邊環境、消防與安全設施、儲氣設施、加臭裝置、管道閥門及儀表、工藝裝置、運行管理，燃氣管道設施管線運行、管道附件、泄漏檢測、埋壓圈占等內容，特別是建立健全和嚴格落實廢棄管道管理和恢復供氣管理制度，管道權屬單位要配合燃氣公司認真排查整改廢棄管理，切實整治消除隱患，堵塞安全管理漏洞。全市燃氣經營和商業用氣企業的專項整治工作結束后，按照“屬地監管”與“分級監管”相結合的原則，由住建部門牽頭，會同商務、國有資產管理等部門，按照“四個一律”的要求，逐個企業進行檢查驗收，對存在的問題依法予以處理。

　　(四)深入開展“反省、落實、保安全”活動

　　各級政府、各部門、各企業要按照市政府安委會《關于深入開展“反省、落實、保安全”活動的緊急通知》(瀘市安委〔2013〕45號)要求，按照《四川省各級人民政府及有關部門安全生產監督管理職責規定》，對照市、區(縣)政府及有關部門的安全生產監督管理職責規定和市政府安委會《關于進一步中央和省屬駐瀘及市屬重點企業安全生產管理責任的通知》(瀘市安委〔2014〕7號)要求，認真排查、深刻反省、切實整改安全生產工作不具體、不落實、不負責的問題，落實安全生產“三早三卡”措施，做到早提醒、早警示、早糾錯。

　　(五)持續開展安全生產綜合督查

　　各級政府、各有關部門要舉一反三，采取有力措施，堅決遏制全市近期生產安全事故多發頻發的勢頭，迅速扭轉安全生產形勢被動局面。要持續開展安全生產綜合督查，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，采取“四不兩直”的方式，對全市的道路交通、煤礦、非煤礦山、石油天然氣管道、建設施工、消防、危險化學品、煙花爆竹、特種設備、校園、商場、賓館等行業和領域開展安全生產綜合督查。對督查中發現的安全生產非法違法行為和重大安全隱患，要及時依法嚴肅處理和督促落實整改到位，確保實現安全生產。