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盛世麗水洗浴會館“6·16”較大坍塌事故調查報告

2015年6月16日23時58分,位于西青區衛津南路168號的盛世麗水洗浴會館發生一起樓板坍塌事故,造成6人死亡、6人受傷,直接經濟損失(不含事故罰款)約為486萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《天津市安全生產條例》等有關法律法規,2015年6月17日成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會等部門參加的盛世麗水洗浴會館“6·16”較大坍塌事故調查組(以下簡稱:事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加,開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,經過現場勘查、技術鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關單位情況

1.盛世麗水洗浴會館

該洗浴會館坐落在西青區衛津南路東側,系自然人楊某某租賃天津市友誼食品冷凍廠自有產權的單層磚結構門臉房,租賃期限為2012年9月1日至2018年8月30日,《房屋租賃協議書》特別約定:租期內如乙方因經營需要想對現有房屋進行裝修或改造,必須向甲方提出書面申請,在得到甲方書面同意后才能施工。該洗浴會館東鄰天津市友誼食品冷凍廠廠院、南鄰一汽紅馬奔騰城市展廳、西鄰衛津南路、北鄰博康天蜜公司進廠通道,總建筑面積約420平方米,于2013年3月開始試營業,同年5月正式開業。

2.天津市友誼食品冷凍廠

該廠是由李七莊鄉政府(現西青區李七莊街道辦事處)于1980年3月1日投資成立的集體所有制企業,坐落在西青區李七莊街衛津南路東側,總占地面積22000平方米,自有房屋建筑面積11360.52平方米。法定代表人:秦某某;注冊資金:103萬元人民幣;經營范圍:畜禽肉類冷凍、物資儲存、自有房屋租賃。

(二)事故洗浴會館房屋情況

盛世麗水洗浴會館租賃的房屋大致為東西長33.18米,南北寬12.46米的長方形,該房屋西側由北至南9.5米處長出0.85米,由東至西13.73米處的南側比西側部分寬出0.51米,面積約420平方米,該房屋二層有近150平方米彩鋼房。該洗浴會館于2012年9月開始裝修,同時在原房屋的西側加蓋了洗浴會館大廳,在二層的西側(吧臺上方和休息廳二上方一部分)和南側加蓋了50余平方米的彩鋼房,將二層共200余平方米彩鋼房作為18間職工宿舍和倉庫使用。裝修完畢后,該洗浴會館東西長為37.59米,南北寬未做改變。

該洗浴會館加蓋的大廳南北兩側墻體分別由原墻體延出3.56米和4.41米,使該洗浴會館東西長均為37.59米;西側外墻(與原房屋西山墻寬度一致)正中為大門,進入大門后是由前臺和鞋吧組成的大廳,鞋吧位于大廳的西南角呈長方形,其長度為原南側墻體延出的3.56米,寬度為原房屋西側延出的2.96米,面積約為10.5平方米;大廳剩余部分為長方形,面積約42平方米。

從大廳前臺北側進入原房屋部分,首先是東西寬4.15米、南北長5.1米的小廳,小廳南側是長4.4米、與小廳等寬度的辦公室;小廳往東是原房屋最北側長近29米、寬2.1米的走廊通道,依次通往休息廳二、休息廳一、男浴室、女浴室,通道盡頭是長約4米,位于整棟房屋東北角的倉庫;原房屋最南側長24.02米、寬2.96米(即鞋吧東側墻壁寬度)狹長區域(該區域東端3.3米長度的區域南側寬出0.51米)依次是通往二層的樓梯和供顧客休息的單間。

原房屋東端長10.87米、寬10.43米的區域為洗浴區域;該區域東北角1/4的部分為女浴室,女浴室西北角為入口與走廊通道相連,進入女浴室后的入口處東側為通往二層的樓梯;整個洗浴區域的西北角為男浴室的入口與走廊通道相連。

原房屋中間剩余長18.6米、寬7.4米的區域為休息區,休息區西側近1/3區域(東西方向6米)為休息廳二、其余為休息廳一,休息廳二、休息廳一連接處為承重墻。休息廳二僅有一個出入口,在西北角與走廊通道相連;休息廳一有三個出入口,分別在東北角、東南角和西南角,東北角出入口與走廊通道相連,東南角和西南角出入口與通往二層的樓梯及供顧客休息的單間相連。

2015年5月下旬,楊某某找來自然人任某某等人,用一天時間拆除了休息廳二和休息廳一之間的墻體,形成一個面積較大的休息廳并于當晚開始營業。改造后的休息廳長18.6米、寬7.4米,休息廳東側為演出舞臺,其余供顧客休息使用。

二、事故發生經過

2015年6月16日23時58分,盛世麗水洗浴會館休息廳被拆除的承重墻上方連接處發生坍塌,原休息廳一上方坍塌的8塊預制板(東西長:4.2米,南北寬5.6米,面積為23.52平方米)全部落下,原休息廳二上方坍塌的3塊預制槽型板(東西長:6米,南北寬4.9米,面積為29.4平方米)東側落地、西側搭在墻體(高3.85米)上端,與地面約呈40°。將正在觀看演出的12名洗浴顧客砸中,其中:萬某某(男,36歲)、吳某某(男,33歲)、艾某(男,29歲)、李某(男,24歲)、陳某(男,23歲)、李某某(男,18歲)等6人死亡,王某(男,54歲)、趙某(男,44歲)、吳某(男,40歲)、武某某(男,40歲)、靳某某(男,32歲)、孫某(男,26歲)等6人受傷。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

經天津市房屋安全鑒定檢測中心現場查勘及鑒定分析,依據有關規范認定:盛世麗水洗浴會館休息廳一、二連接處墻體拆除及違章搭建彩鋼房是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.盛世麗水洗浴會館

該洗浴會館私搭亂建二層彩鋼房,私自拆除承重墻;自2012年9月至事故發生時,該洗浴會館未依法取得工商營業執照、公共場所衛生許可證等相關證照,且作為公眾聚集場所未經消防安全檢查擅自投入使用、營業,長期非法經營。

2.天津市友誼食品冷凍廠

將房屋出租給不具備安全生產條件及相應資質的楊士杭,未簽訂專門的安全生產管理協議也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;從2012年9月將房屋出租給楊士杭至事故發生時,安全檢查不到位,未及時發現和消除盛世麗水洗浴會館非法經營、私自加蓋二層并將屋內承重墻拆除的行為,未盡到安全生產工作統一協調、管理的職責。

3.李七莊街道辦事處

作為天津市友誼食品冷凍廠主管單位,對天津市友誼食品冷凍廠安全生產工作督促、檢查不到位,開展打非治違工作不力,對該廠長期不認真履行《中華人民共和國安全生產法》法定職責的行為未能及時發現和督促其改正;未按照《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23號)要求履行職責,打擊非法生產經營不力,對屬地管轄的無證無照非法經營的盛世麗水洗浴會館未及時發現和采取有效措施進行有力的打擊,致使該洗浴會館長期非法經營;未認真履行配合城市管理綜合執法部門查處違法違章行為等工作職責,對轄區內違法建設巡查不到位,對長期存在的私搭亂建彩鋼房未能及時發現和責令拆除,致使盛世麗水洗浴會館長期使用私搭亂建彩鋼房從事經營活動,對私自拆除承重墻的違法行為未能及時發現和制止。

4.西青區城市管理綜合執法局

未認真履行對未經規劃部門許可的違法建設行進行查處的職責,打擊非法建設不力。日常監督檢查不到位,對違法建設彩鋼房的行為失察;對轄區內違法建設巡查不到位,對長期存在的私搭亂建彩鋼房和拆除承重墻的違法行為未能及時發現,致使盛世麗水洗浴會館長期使用私搭亂建彩鋼房從事經營活動直至事故發生。

5.西青區公安消防支隊

未認真履行監督管理職責,對2014年5月12日消防監督抽查發現的公眾聚集場所(盛世麗水洗浴會館)未經消防安全檢查,擅自投入使用、營業的行為作出責令其停止使用,并處以三萬元的罰款;但在責令其停止使用和進行行政處罰后直至事故發生的一年多時間里,沒有跟蹤檢查落實該洗浴會館是否履行停止使用的義務,未能及時發現該洗浴會館不執行其作出的停止使用決定,未能采取強制執行等有效措施切實制止其非法使用該洗浴會館用于經營,致使本應停止使用的該洗浴會館長期非法使用直至事故發生。

6.公安西青分局

按照轄區消防支隊和公安派出所管轄范圍的規定,公安西青分局李七莊派出所負責2013年、2014年轄區內盛世麗水洗浴會館日常消防監督檢查,直至2014年10月19日24時,該洗浴會館劃歸新成立的公安西青分局梅江會展中心地區派出所管理,相應的日常消防監督檢查職責由公安西青分局梅江會展中心地區派出所負責。

公安西青分局李七莊派出所和梅江會展中心地區派出所未及時發現和查處該洗浴會館作為公眾聚集場所未經消防安全檢查,擅自投入使用、營業的行為;在治安檢查中未履行查驗該洗浴會館有無營業許可證照的職責;致使本應停止使用及經營的該洗浴會館長期非法使用、經營。

7.西青區市場和質量監管局

未認真履行監督管理職責,對盛世麗水洗浴會館長達兩年的無照經營行為未能及時發現和查處取締,致使應被責令停止相關經營活動的該洗浴會館長期非法經營直至事故發生。

8.西青區衛生局

未認真履行監督管理職責,對盛世麗水洗浴會館長達兩年多時間內存在的未取得《衛生許可證》情況下擅自營業的違法行為未能及時發現和查處,致使不得營業的盛世麗水洗浴會館長期非法經營直至事故發生。

(三)事故性質

經調查認定,盛世麗水洗浴會館“6?16”較大坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位及人員的處理建議

(一)司法機關處理的有關責任人

1.楊某某,盛世麗水洗浴會館負責人,涉嫌重大責任事故罪,于2015年7月1日經西青區人民檢察院批準由公安西青分局執行逮捕。

2.任某某,搭建彩鋼房和拆除承重墻的施工方負責人,涉嫌工程重大安全事故罪,于2015年6月29日被公安西青分局立案偵查并采取刑事拘留的強制措施(現上網追逃)。

(二)建議給予處分的責任人員

依據《中華人民共和國消防法》、《行政機關公務員處分條例》(國務院令第495號)、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第11號令)的有關規定,建議對下列人員予以處分:

1.秦某某,中共黨員,天津市友誼食品冷凍廠法定代表人,對事故的發生負有主要管理責任,建議給予其撤銷天津市友誼食品冷凍廠廠長職務處分。

2.方某某,中共黨員,2010年3月起負責西青區李七莊街建設管理辦公室全面工作,在建設行政監管上負有直接責任。建議給予其撤銷副主任科員職級處分,降為科員。

3.俞某,中共黨員,2011年7月起任西青區李七莊街辦事處副主任,分管街辦企業,對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

4.楊某某,中共黨員,2013年10月起任西青區李七莊街辦事處副主任,負責違章建設的巡控和拆違工作,在建設行政監管上負有主要領導責任。建議給予其行政記大過處分。

5.趙某某,中共黨員,2013年8月起任西青區城市管理綜合執法局四大隊負責人、副隊長,負責李七莊街城市管理綜合行政執法全面工作,對事故的發生在城市管理綜合行政執法監管上負有直接責任。建議給予其降級處分;

6.白某某,中共黨員,2011年6月調到西青區城市管理綜合執法局四大隊李七莊中隊,20l2年9月至2013年8月負責李七莊街城市管理綜合行政執法全面工作,對事故的發生在城市管理綜合行政執法監管上負有直接責任。建議給予其降級處分。

7.楊某,中共黨員,2013年12月任西青區城市管理綜合執法局第四大隊隊長,負責第四大隊全面工作,對事故的發生在城市管理綜合行政執法監管上負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

8.趙某,中共黨員,2013年至今任西青區公安消防支隊防火監督處參謀,負責李七莊街消防工作,對事故的發生在消防安全監管上負有直接責任。建議給予其行政記過處分。

9.陳某,中共黨員,2012年7月任天津市公安消防總隊驗收處副處長,2014年6月起任西青區公安消防支隊防火監督處處長,負責防火處全面工作,對事故的發生在消防安全監管上負有主要領導責任。建議給予其行政警告處分。

(三)對相關責任人員和單位給予處理的其他建議

1.張某某,中共黨員,2011年7月起任西青區李七莊街道辦事處主任,對事故的發生負有重要領導責任。建議對其實施誡勉談話。

2.依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定,由市安全監管局對天津市友誼食品冷凍廠處以70萬元人民幣的行政處罰;對其法定代表人秦某某處以2014年度年收入40%的罰款,共計人民幣1.5715萬元。

3.對于在事故調查中發現的西青區公安部門、市場和質量監管部門、衛生部門工作中存在的問題,責成公安西青分局、西青區市場和質量監管局、西青區衛生局按照有關規定對有關責任人員予以處理,并將處理結果報市安全監管局備案。

4.責成西青區李七莊街道辦事處、西青區城市管理綜合執法局、公安西青消防支隊、分別向西青區人民政府作出深刻書面檢查。

5.責成西青區人民政府向天津市人民政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范措施建議

(一)切實整改違法行為,嚴格落實安全生產主體責任。天津市友誼食品冷凍廠要嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》規定的法定職責,加強對自有房屋租賃的管理,全面排查承租的單位和個人是否具備安全生產條件及相應資質、是否簽訂專門的安全生產管理協議或者在租賃合同中約定了各自的安全生產管理職責,強化對承租單位和個人生產經營行為的監督檢查,切實消除各類安全隱患,加強對廠區內承租單位和個人所從事的生產經營活動安全生產工作的統一協調管理,依法履行安全生產主體責任。

(二)強化對下屬生產經營單位的安全管理,認真履行屬地各項管理職責。西青區李七莊街道辦事處要深刻汲取事故教訓,加強對下屬生產經營單位安全生產工作的監督檢查,積極督促其嚴格按照國家和我市安全生產工作要求,認真履行法定職責,切實做好各項安全管理工作,尤其是要督促其做好自有房屋對外租賃和生產經營項目外包過程中的統一協調管理工作。李七莊街道辦事處要嚴格履行屬地各項工作責任,消除監管的死角和盲區,街道辦事處各部門要各司其職、各負其責,加強檢查和巡查力度,對不具備安全生產條件、違法違規的生產經營建設行為,要堅決依法予以查處,自身不具備執法職能的部門要主動向上級行業主管部門匯報相關情況,移交相關監督檢查資料,積極配合行業主管部門查處非法違法行為,采取有效措施切實消除非法生產經營建設行為。

(三)嚴厲打擊非法生產經營建設行為,有效遏制事故發生。西青區人民政府要痛定思痛,積極督促屬地政府、市場監管、衛生、公安、消防、規劃和城市綜合執法等單位認真履行工作職責,在全區范圍內集中開展打擊非法生產經營建設行為的專項行動,區政府要高度重視、周密部署,各部門要密切配合、無縫對接,對非法生產經營建設行為的打擊要做到全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效。不但要嚴厲打擊新建建筑物的非法建設行為,對轄區內已建成的非法建筑物也應嚴厲打擊,特別是生產經營單位和個人用于生產、經營的非法建筑物,繼續保持高壓態勢,該停產整頓的要堅決停產整頓,該關閉取締的要堅決關閉取締,并嚴厲追究責任,有效遏制事故的發生。