作業階段：設備安裝
事故類型：起重傷害
主要事故原因：違反操作規程和勞動紀律
人員傷亡情況：死亡2人

一、事故概況
2005年×月×日，裝配車間施工隊起重工繆某負責指揮門機吊裝卸船機漏斗及漏斗梁支架。先吊裝漏斗，然后再吊裝漏斗梁支架，第二個支架吊裝到位時，支架在沒有采取點焊固定措施情況下，繆某站在作業平臺南側指揮門機駕駛員張某松鉤，當起重工徐某、何某兩人將鋼絲繩卸下后，繆某指揮門機駕駛員張某將吊鉤慢慢上升，在吊鉤起升過程中，起吊鋼絲繩上的毛刺掛到了支架的吊耳上，致使漏斗梁支架被勾住并向東側倒下，壓在平臺北側東邊的起重工徐某腰部和進行其他工作的鄢某頭部，事后立即派車將徐某、鄢某送往當地醫院，經搶救無效后死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
施工隊起重工繆某在未取得起重指揮特種作業安全操作證資格，負責指揮門機吊裝作業，在吊裝漏斗梁支架過程中，被吊裝的漏斗支架就位后，沒有進行點焊固定措施就進行松鉤，并在松鉤后對吊鉤起升過程中鋼絲繩晃動未進行監視，造成起吊鋼絲繩上毛刺勾住支架吊耳，致使漏斗梁支架倒下，直接導致事故的發生。
2、間接原因
（1）裝配車間使用協作隊伍時未嚴格執行公司《關于規范外來務工人員用工手續的通知》要求，擅自使用外來施工人員，又未進行安全培訓教育，導致施工人員安全意識淡薄，違章作業。
（2）裝配車間生產調度員未嚴格執行《安全生產法》中要求“特種作業人員必須持證上崗”規定，在安排起重指揮作業人員時，未對繆某進行資格審核，讓繆某無證指揮，導致事故的發生。
3、主要原因：安全管理不到位
裝配車間對生產作業現場缺乏有效管理，沒有配備專兼職安全管理人員，使用外來施工人員的手續不完善，對施工人員安全培訓教育不夠，對特種作業人員資格審查不嚴，對施工現場的安全檢查力度不夠，導致生產作業現場安全管理失控。
三、事故責任分析及處理
1、起重工繆某違章無證指揮，并造成事故的嚴重后果，對事故負有直接責任。責成協作隊伍對直接責任人繆某予以清退，并處罰款人民幣5000元。
2、對公司主要負責人廠長、書記各罰款人民幣2000元。
3、公司主管安全生產副總經理，對發包項目的生產現場安全監督、檢查不力，對事故負有管理責任。按有關規定給予行政口頭警告，并處罰人民幣2000元。
4、公司安全未認真履行安全職責，給予公司安保部經理處罰人民幣1000元。
5、裝配車間，安全管理不到位，安全生產責任制不落實，對事故負有主要責任。按公司《安全生產獎懲條例》第十條第5款、第13款有關規定分別給裝配車間按上級安監局對事故處罰額的50%罰款；給予裝配車間主任行政警告處分，并處罰人民幣3000元；給裝配車間黨支部書記行政警告處分，并處罰人民幣3000元；給裝配車間副主任行政警告處分，并處罰人民幣2000元。
6、協作隊伍未嚴格執行公司有關規定，未對外來施工人員辦妥相關手續并進行安全培訓教育，做到特種作業人員持證上崗，對事故負有次要責任。按公司《安全生產條例》有關規定，給協作隊伍處罰人民幣20000元。
7、基地公司對協作隊伍安全管理不到位，安全生產責任制不落實，對事故負有一定的責任。按照《安全生產條例》有關規定，給基地公司處罰人民幣10000元。
四、事故整改措施
1、認真吸取教訓，按照“四不放過”原則，舉一反三，開展安全生產宣傳教育，不斷提高員工安全生產意識，提高安全操作技能和自我保護能力，杜絕“三違”
現象。
2、加強對協作隊伍安全管理，進一步規范工程發包行為，切實加強對工程承包單位的資質審查，加強施工人員安全培訓教育，做到特種作業人員持證上崗。
3、配備專職安全管理人員，加強作業現場的安全檢查監督力度，及時消除各類不安全因素，制定行之有效的安全措施，杜絕各類事故的發生，確保安全生產。
4、加強技術工藝管理，在設計制造同時必須考慮安全措施，嚴格工藝紀律，嚴格按工藝要求進行施工。