一、事件經過：

2014年7月19日小夜班23：10左右，二甲醚崗位操作工發現產品收集槽液位漲勢過快，操作工隨即到現場檢查詢問、再同班長到罐區檢查發現：2#球罐根部閥處于開啟狀態，但緊急切斷閥卻自動關閉。經確認2#球罐進口緊急切斷閥的電磁閥損壞，操作工迅速打開1#球罐的根部閥，通知監控室開啟1#球罐緊急切斷閥，將物料導入1#球罐，23:30二甲醚生產恢復正常。由于2#球罐進口緊急切斷閥故障（1#球罐進口處于正常關閉），自動切斷進料，致使二甲醚輸出泵出口至球罐進口管道蹩壓，引起二甲醚輸出泵出口管線安全閥和二甲醚裝車區中間槽進口管道上的安全閥同時起跳。安全閥起跳后，二甲醚經不凝氣管道串入小氣柜，小氣柜急劇上升，調度及時通知關閉小氣柜進口閥門，打開進口放空閥，24:30分左右小氣柜開始下降。但是二甲醚裝車區中間槽進口管道上的安全閥不完全回落，未發現二甲醚持續泄漏。直到7月20日凌晨2點二甲醚停止裝車發貨，小氣柜放空量逐漸增大，大量二甲醚在小氣柜周圍呈霧狀不斷擴散。公司值班長迅速安排采取對小氣柜周圍實施警戒，禁止車輛通行，停止上碳等措施，并電話通知公司其他領導。7月20日凌晨3點45分經趕到現場的領導商議后決定停車處理，安全閥進出口堵盲板。6點15分安全閥更換盲板結束，二甲醚裝置接蒸汽暖管開車，歷時2小時30分鐘恢復正常生產。

二、事件原因：

1、二甲醚2#球罐進口緊急切斷閥的電磁閥線圈因長期帶電運行燒壞，自動切斷進料。

2、剛校驗完的二甲醚裝車區中間槽進口管道上的安全閥不完全回落，持續泄漏二甲醚。

三、防范措施：

1、二甲醚輸出泵出口只有就地壓力表，電儀車間擇機增加遠傳壓力變送器把信號引到控制室，使操作工能夠及時發現異常情況；

2、二甲醚、成品庫控制室現在只有球罐進口緊急切斷閥的開關信號，需擇機增加球罐進口緊急切斷閥的開關反饋信號，便于保管員、操作工能及時發現；

3、成品庫保管每周定期進行倒換球罐進出口緊急切斷閥一次，增加緊急切斷閥的電磁閥使用壽命；

4、由于電磁閥長時間帶電，導致線圈發熱損壞。要求電儀車間通過這一事件對關鍵崗位關鍵部位電子元件的維護保養及預檢預修制訂一個暫行規定。

5、剛校驗完的安全閥就不完全回落，公司要求各部門加強安全設施的管理，不能把校驗、檢驗、取證當作安全，代替日常管理。

6、現場帶班人員、班組長和調度人員在遇到險情時第一時間下達停產撤人命令的直接決策權和指揮權。同時要求做到安全停車、安全交出、安全檢修、安全開車。