2018年7月28日20時20許，位于大嶺山鎮梅林村東莞柚隆木業有限公司（下稱：柚隆公司）一起觸電事故，死者在白身車間工作時，因觸電暈倒，后經送往大嶺山醫院搶救無效死亡。2018年7月31日，東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山鎮總工會、大嶺山公安分局、大嶺山梅林村委會等有關負責同志參加的大嶺山“7.28”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位及人員情況
1、東莞柚隆木業有限公司：成立于1997年8月12日，統一社會信用代碼：?????? ，營業地址：東莞市大嶺山鎮梅林村，法定代表人：曾文山，經營范圍：生產和銷售木制品、家具、木枋、竹制品，產品內外銷比例按批文規定執行。曾文山是東莞柚隆木業有限公司的董事長也是該公司的主要負責人，該公司未設置總經理及相關安全人員崗位，只設置4個課（車間）長負責各自車間生產業務，約有員工260人。

2、東莞柚隆木業有限公司主要負責人：曾文山，男，漢族，1948年 月 日出生，臺灣住址：臺灣高雄縣烏松鄉烏松村26鄭大智路? ，臺灣居民來往大陸通行證號碼：??? 臺灣身份證號碼：?? ，文化程度：初中。現住在東莞柚隆木業有限公司宿舍，是東莞柚隆木業有限公司，法人、董事長。

3、吳安安(死者)，男，土家族，出生于1999年 月 日，住址：貴州省沿河土家族自治縣沙子鎮?? ，身份證號：??? ，于2018年3月6日與東莞市利發勞務派遣有限公司簽訂《勞動合同》， 同日由東莞市利發勞務派遣有限公司派遣入職東莞柚隆木業有限公司，崗位為備料班調料員。

4、東莞市利發勞務派遣有限公司：成立于2011年12月08日，統一社會信用代碼：???? ，營業地址：東莞市大嶺山鎮大塘朗中圍村??? ，法定代表人：游宣福，經營范圍：人力資源管理咨詢服務。該公司是由冉兵和游宣福兩人合資各占50%股份合伙經營。

二、事故發生經過和救援、善后情況
（一）事故發生經過
2018年07月28日晚上20時03分，東莞柚隆木業有限公司白身車間的優選機備料員朱達軍和吳安安在優選機進行正常的放料工作，放了約七八根木頭后，朱達軍上廁所離開了現場，約20時20分回來繼續放料時，放了幾根木頭后發現優選機輸送帶被卡住了，于是就對原因進行檢查，檢查時發現吳安安暈倒在第三臺優選機后面的地面上，見狀后立即報告給正在生產現場的備料班代班長宋亞兵，宋亞兵趕到事發點后，馬上對吳安安進行掐人中施救，大約30秒后，見狀吳安安沒有任何反應，就撥打了120，同時通知東莞市利發勞務派遣有限公司員工田永軍，田永軍馬上趕了過來后，隨即將吳安安送往了大嶺山醫院進行搶救，經搶救無效于22時08分宣布臨床死亡。醫院死亡證明診斷：右腳腳底有一可疑電擊傷口，死亡診斷為：1心臟驟停、2電擊傷（意外在工廠觸電）。

（二）應急救援情況
事故發生后，現場的備料班代班長宋亞兵現場對吳安安進行施救并撥打120急救電話和通知東莞市利發勞務派遣有限公司員工田永軍，因擔心等待醫院救護車耽誤搶救時間，便將吳安安直接送往大嶺山醫院進行救治，直至大嶺山醫院醫護人員搶救至22時08分，最終搶救無效宣告死亡。

接到事故報告后，大嶺山安全監管分局、連平派出所、梅林村委會等部門迅速趕赴現場處置。大嶺山安全監管分局及時向鎮分管領導和市安全監管局報告了事故情況，鎮分管領導指示全力救治傷員、及時控制現場。各部門現場部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經評估，本次事故應急處置及時、有效。

（三）事故善后處理
事故發生后，東莞柚隆木業有限公司主動與吳安安家屬聯系溝通，積極做好相關善后處理工作，并做好與家屬的賠償協商，及時支付賠償金，事故善后工作得到了妥善處理。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失
該起事故共造成一人死亡，死者吳安安，男，土家族，出生于1999年 月? 日，住址：貴州省沿河土家族自治縣沙子鎮云豐村田家組，身份證號：??? ，于2018年3月6日與東莞市利發勞務派遣有限公司簽訂《勞動合同》， 同日由東莞市利發勞務派遣有限公司派遣入職東莞柚隆木業有限公司，崗位為備料班調料員。死亡原因：電擊傷。

截至目前，事故共造成直接經濟損失約人民幣85萬元。

四、相關單位、人員履行職責情況
（一）東莞柚隆木業有限公司
東莞柚隆木業有限公司作為生產經營單位，未定期對設備設施及電氣線路進行保養，未對電氣線路進行檢測試驗；未進行隱患排查，未及時發現并消除事故隱患。

因此，東莞柚隆木業有限公司未履行好安全生產工作職責。

（二）曾文山
曾文山作為東莞柚隆木業有限公司的主要負責人，有建立本單位安全生產責任制，有制定本單位的安全生產規章制度操作規程，有組織制定并實施安全生產教育培訓計劃；有編制年度的安全生產資金投入計劃，有督促、檢查本單位的安全生產工作，有組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案，有及時、如實報告生產安全事故。

綜上所述曾文山較好地履行了其管理職責。

（三）大嶺山鎮梅林村委會
大嶺山鎮梅林村在《關于大嶺山鎮梅林村企業員工觸電身亡安全事故的情況匯報》中提及到：梅林村于2018年4月17日到東莞柚隆木業有限公司進行安全生產檢查，發現該企業生產車間貨物堵塞消防通道，生產車間部分電線亂拉亂接未套管，安全設備的安裝、使用未符合國家標準或者行業標準，未為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品等問題，責令其于2018年5月3日前整改完畢，并發出安全生產監督檢查整改書。2018年5月8日實行后續跟蹤巡查，該企業已按時整改完畢。2018年5月21日到該企業進行安全生產檢查，發現該企業未建立安全事故應急預案，責令其于2018年6月21日前整改完畢，并發出安全生產監督檢查整改書。2018年5月28日到該企業進行安全生產檢查，發現該企業車間貨物阻塞安全通道，二課消防通道要求拆除搭建物，責令其于2018年6月5日前整改完畢，并發出安全生產監督檢查整改書。2018年5月31日向該企業派發《關于深入開展冶金等行業“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”專項整治工作的通知》。并要求企業按文件內容進行自查自糾。2018年6月21日梅林村安全辦到該企業督促并檢查相關人員是否做好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”自查自糾的工作，該企業在6月20日已完成“機械設備管理”、“電氣線路維修管理”的自查自糾工作，并制定了管理臺賬，同時對 2018年5月21日發出的整改責令書里的安全事故應急預案問題進出檢查，該企業已經與第三方公司簽訂服務合同，整改完畢。

綜上所述大嶺山鎮梅林村委會較好地履行了其管理職責。

（四）大嶺山安全監管分局
大嶺山安監分局對全鎮工貿企業堅持日常監督檢查與專項整治相結合，一方面，根據企業安全生產狀況實施分級監管，認真統籌實施年度監督檢查計劃，積極推進“雙隨機”抽查機制，繼續完善執法監察標準化建設；另一方面，強化重點監管和專項執法，突出重要時段、重點行業、重點企業和關鍵部位，抓實執法聯合行動、安全生產大檢查、專項治理整頓等，2018年來大嶺山鎮安監分局共檢查各類生產經營單位2269家次；查處事故隱患3041條；共使用執法文書1460份，其中責令限期整改指令書214份、現場處理措施決定書13份；作出行政處罰30次，經濟罰款150.036萬元。

大嶺山安監分局已將東莞柚隆木業有限公司納入《2018年度大嶺山分局檢查重點企業名單》，并認真執行本單位年度執法任務。2018年6月8日，大嶺山安監分局執法人員到東莞柚隆木業有限公司進行現場檢查，檢查企業的粉塵涉爆危險場所所用除塵系統，共發現14條隱患，針對該企業存在的安全隱患問題，大嶺山安監分局發出了責令限期整改指令書（（東嶺）安監責改〔2018〕C034號），要求企業在2018年8月11日前整改完畢，由于系統整改工程較大，所需時間較長且該公司已經與第三方公司簽訂整改合同，大嶺山安監分局已同意延期至2018年10月31日。

大嶺山安監分局在2018年4月26日印發了《大嶺山鎮“防高處墜樓、防觸電、防物體打擊”專項整治行動工作方案》，重點整治全鎮范圍內所有高處作業、用電作業項目，加強作業場所和各類特種設備的管理,嚴厲打擊“三非”、杜絕“三違”現象，要求各村(社區)要切實加強“三防”的宣傳教育力度，積極開展各種形式的安全生產教育培訓,擴大安全生產的宣傳面和覆蓋面，尤其要將“三防”安全知識普及到業主和施工作業人員，提醒督促有關人員做好高空作業和帶電作業的勞動防護；要進一步落實安全生產監管職責,加大轄區日常巡查工作力度和頻次，加強對轄區內所有建設工程進行排查，建立合賬進行跟蹤管理，根據鎮相關部門要求需要停工的，要求工程馬上進行停工整頓，及時有效預防和糾正違法違規行為。

大嶺山安監分局在2018年5月25日下發了關于轉發《關于深入開展冶金等行業“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”專項整治工作的通知》的通知，要求各安全辦迅速將《通知》印發至轄區內各生產經營單位，督促企業認真組織學習《通知》內容，建立健全相關制度及檢查臺賬，同時要做好企業簽收臺賬，務必要求企業負責人簽收文件，梅林村已將本村企業簽收臺賬備案至安監分局，東莞柚隆木業有限公司已在臺賬上簽名簽收文件。同時大嶺山安監分局要求各安全辦督促轄區內各生產經營單位按照文件要求加強日常檢查，務必認真落實好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”各項防范措施，全力以赴預防各類事故發生。

大嶺山安監分局還對各村（社區）安全辦安全生產執法監管工作進行監督和指導，每季度對安全辦工作開展情況進行考核督查，并將考核結果作為年底評先評優的依據之一，并通報督查情況，推動安全生產責任的落實。

綜上所述，大嶺山安全監管分局已經履行安全生產監管職責。

五、事故原因及性質
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故原因、性質和類型，事故調查組進行了詳細的調查詢問取證工作，對事故現場進行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，并邀請了專家組成專家組，出具了技術報告基本查清了事故原因和性質。

（一）事故現場勘查圖片
（1）圖 1現場使用的二級配電柜內，灰塵覆蓋嚴重，幾乎看不清各電柜內的各配電電器設施。

（2）圖 2電柜內有專門的接地PE線引出。

（3）圖 3電柜內專門的接地PE線經一紅色電線引出后，尾端無任何的連接，該尾端空置后直接放置于地上。

（4）圖 4?? 事故現場旁三臺優選機的電源是由一個三相三極空氣斷路器作電源開關，無漏電保護功能，且該斷路器上未見任何的電器銘牌、標識。

（5）圖 5? 所在的電箱也未有接地PE線接入。

（6）圖 6?? 對事故現場旁三臺優選機的電源線進行檢測，對地（設備外殼）絕緣電阻A相為：0.341KΩ，B相為：0.379KΩ。

（7）圖 7? 事故現場優選機電源旁一黑色T30斷路器裝設，各接線端子直接外露，開關盒蓋子缺失無任何電氣防護。

（8）圖 8?? 事故現場。

?

?

圖1? 現場使用的二級配電柜內，灰塵覆蓋嚴重，幾乎看不清各電柜內的各配電電器設施。

?

圖 2? 電柜內有專門的接地PE線引出。

?

?

圖 3? 電柜內專門的接地PE線經一紅色電線引出后，尾端無任何的連接，該尾端空置后直接放置于地上。

?

?

圖 4? 事故現場旁三臺優選機的電源是由一個三相三極空氣斷路器作電源開關，無漏電保護功能，且該斷路器上未見任何的電器銘牌、標識。

?

圖 5? 所在的電箱也未有接地PE線接入。

?

圖 6? 對事故現場旁三臺優選機的電源線進行檢測，對地（設備外殼）絕緣電阻A相為：0.341KΩ，B相為：0.379KΩ。

?

圖 7? 事故現場優選機電源旁一黑色T30斷路器裝設，各接線端子直接外露，開關盒蓋子缺失無任何電氣防護。

IMG_2534

?

圖 8? 事故現場。

（二）事故原因
1、直接原因
事發時，柚隆公司員工吳安安在優選機輸送帶旁作業時，由于該設備區域電氣線路對地有漏電現象，吳安安不幸觸碰到該區域的外露可導電部位，因該區域電源未經過漏電保護裝置、電氣系統的保護接地線未與電氣設備各外露可導電部位可靠連接，觸電時漏電流直接通過人體導向大地，從而發生電擊事故。
2、間接原因
（1）柚隆公司未定期對設備設施及電氣線路進行保養，未對電氣線路進行檢測試驗。

（2）柚隆公司未進行隱患排查，未及時發現并消除事故隱患。

（三）事故性質
經調查組認定，大嶺山“7.28”一般觸電事故是一起缺乏安全生產意識及未有效履行相關安全生產職責而引起的一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議
經調查認定，建議對大嶺山“7.28”一般觸電事故有關責任人作出如下處理：

（一）責任認定
東莞柚隆木業有限公司未定期對設備設施及電氣線路進行保養，未對電氣線路進行檢測試驗,對本次事故發生負有責任。

（二）處理建議
為吸取事故教訓，教育和懲戒有關單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、東莞柚隆木業有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，對本次事故發生負有責任，建議由安全生產監督管理部門對其進行行政處罰。

2、鑒于曾文山已履行主要負責人安全生產相關職責，調查過程中發現其對本單位安全生產工作的相關職責履行到位的情況，建議不追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發生，建議落實如下整改措施：

1、柚隆公司要定期對生產設備設施進行維修保養，對電氣線路進行安全檢測。對于絕緣電阻、接地電阻不符的電氣設備設施，立即停用整改，用電產品的電氣線路必須具有足夠的絕緣強度，禁止設備線路“帶病”運作。

2、柚隆公司所有的電氣線路及配電設施必須做好防護，禁止使任何可能帶電的導電部分外露。

3、柚隆公司要對所有的配電箱進行粉塵清掃清理，并定期進行清潔。

4、柚隆公司要加強對員工進行安全生產知識培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

5、柚隆公司要對涉及電氣設備運行、維護、安裝、檢修、調試等作業的作業人員，必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后，方可上崗作業。

6、柚隆公司應建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。重新對整個生產場所進行詳細的安全隱患排查，進行定人、定時、定標準、定措施、定責任進行整改治理。

7、大嶺山鎮梅林村要切實履行屬地管理職責，落實安全生產責任制，加強安全生產宣傳教育，督促轄區內生產經營單位落實安全生產主體責任，健全安全生產巡查隊伍，發現不安全行為應當及時糾正并上報相關職能部門。

?

???