一、事故經過：
??????? （一）簡要經過
??????? 2014 年8 月5 日上午11 時，儀控分廠氣化儀表班成員姚強、米奇（阜新工程公司）、康文非（阜新工
??????? 程公司）、朱丹（阜新煤制氣公司）準備進行上午第二次巡檢工作，煤鎖氣壓縮機工藝人員韓闖來到工程師
??????? 站反映說DCS 畫面上有一個點顯示異常（白色壞點），此故障點系31-V001C 壓縮機二級緩沖器進氣溫度
??????? TI-31CT010C，反映完這一情況后，就自行離開了。該界區儀控設備負責人姚強當即協同上述其他三名同志
??????? 前往現場巡檢，過程中順帶查看工藝人員反應的情況，為下一步檢修工作做準備。四人攜帶“四合一”報
??????? 警儀1 臺，梯子一架及常用工具趕赴現場。到達現場后對“四合一”報警儀顯示的實時值進行了觀測，發
??????? 現并無明顯長期報警。報警儀顯示數值有部分波動，CO 偶爾達到80ppm，但在隨后的一分鐘內自動降至0。
??????? 安全第一，預防為主，綜合治理
??????? 10
??????? 隨后，四人對周圍環境進行評估，發現門窗均已打開并無密閉情況。在此之后搭梯子對現場儀表進行觀察，
??????? 姚強和米奇在梯子頂部對設備進行詳細觀察，康文非、朱丹2 人在梯子下部進行策應并實施監護。在觀察
??????? 設備時姚強發現米奇精神狀態不佳，有昏昏欲睡的跡象，隨即對其進行大聲呼喊，并不斷掐其左腿，使其
??????? 神智保持暫時清醒，但已無法動彈。在米奇保持清醒，確保身體固定住前提下，姚強扭頭對下方監護人員
??????? 呼喊并揮舞手勢。
??????? （二）事故報告、搶救和搜救情況：
??????? 地面2 名人員聽到呼喊后及時進行了求援，恰巧周圍有阜新機務人員在進行檢修工作，隨即有人帶來
??????? 繩子拴住米奇腿部防止不慎墜落，此時氣化儀表班孫宏宇趕來接應，隨即姚強從梯子上下來，孫宏宇上梯
??????? 子頂部接應，孫宏宇在阜新機務人員協助下將米奇抱下來，迅速抬到壓縮機廠房外部空曠地帶。在此之前
??????? 已經有人撥打急救中心電話，11 時21 分急救車到達現場將米奇送往急救中心，姚強、康文非一同前往。到
??????? 達醫院后，姚強也發生頭暈癥狀，與米奇一同接受緊急醫療處置。
??????? 二、原因分析：
??????? （一）儀控人員米奇、姚強等人進入現場檢查設備異常情況，危險分析不全面，沒有充分辨別出煤鎖
??????? 氣壓縮機C 二級入口緩沖器頂部遠傳溫度表異?？赡苡忻簹庑孤┘懊簹庑孤┑奈：π?，未按規定佩戴氣防
??????? 器材進行有效的安全防護，并未辦理作業票證，違反安全紀律，是導致此次事故發生的直接原因；
??????? （二）作業人員安全意識不高，自我防護意識不強，儀控分廠安全生產管理不到位，是本次事故的間
??????? 接原因；
??????? （三）氣化分廠對設備管理不到位，點檢巡檢沒有及時發現31-V001C 壓縮機二級緩沖器設備本體上的
??????? 裂紋，致使粗煤氣泄露，是本次事故的根本原因。
??????? 三、事故防范措施：
??????? （一）儀控分廠繼續加強從業人員安全教育和培訓，提高安全意識和崗位安全技能，從嚴管理，落實
??????? 責任，建立安全生產長效機制；
??????? （二）加強設備可靠性管理，嚴格執行點檢制度，做到及早發現運行生產設備存在的問題和隱患，及
??????? 時停機修復，保障生產安全；
??????? （三）通報全廠，吸取教訓；
??????? （四）結合本次事故，全廠全員再次對照《關于凈化分廠低溫甲醇洗循環氣壓縮機廠房中毒事故的通
??????? 報》（唐克煤天然氣安環【2014】2 號）和“1.13”人身中毒事故、公司《有毒有害氣體中毒盲目施救事故
??????? 案例學習資料》、能化公司《事故案例匯編（中毒事故）》進行全面學習，吸取事故教訓，本人簽字，并做
??????? 好記錄。