2015年8月4日9時40分左右，亳州市經濟開發區湯王大道與養生大道交口東北角附近，市政污水管道疏通作業過程中發生中毒事故，造成4人死亡，1人重傷。直接經濟損失320萬元。

事故發生后，省政府領導高度重視，楊振超副省長作出重要批示，要求查明事故原因，嚴究相關責任特別是造成次生事故的責任，強化施工安全措施，堅決防范此類事故再次發生。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規規定，經省人民政府同意，8月11日我省成立了以省安全監管局為組長單位，省監察廳為副組長單位，省公安廳、省總工會、省住建廳、亳州市人民政府有關單位的負責同志為成員的省政府亳州市經開區“2015.8.4”市政污水管網疏通工程較大事故調查組（以下簡稱“省事故調查組”），并邀請省人民檢察員派員參加事故調查組，并于當日正式開展此起事故的調查處理工作。

省事故調查組通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問證人和錄像分析，查明了事故過程，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對事故責任單位、有關責任人的處理建議和防范事故的對策措施。

一、事故有關基本情況

（一）事故發生經過和應急救援情況

1.事故發生經過

2015年8月4日6時許，事故作業隊負責人李海水安排帶班隊長陳亮帶領王振友、陳敬軍、殷慶祥、李松華4人，在未配備氣體檢測儀、安全帶、空氣呼吸器等防護設備的情況下，對東污-48、東污-49污水檢查井之間的污水管道實施疏通清淤作業。

作業人員到達現場后，先用2臺水泵將井內污水抽干，再分別下到井底從污水管兩端用玻璃鋼通條實施推桿疏通，最后清理井底淤泥，待試水通暢后報驗。

9時許，當檢查井內水位下降至井底時，李松華、殷慶祥和陳敬軍、王振友分2組，分別從2個井底開始作業。陳亮于此時離開了作業現場。

9時38分，王振友下到東污-49井底作業不久，在井面配合作業的陳敬軍發現情況有異，于9時40分下井；此時在東污-48井底作業的李松華發覺對面井下無人拉拽通條，隨即在井面配合作業的殷慶祥向其報警稱南邊井面無人，李松華趕到東污-49井口見井底水面上有露出的腿腳，立即下井施救，結果中毒昏倒；隨即陳亮回到作業現場后匆忙下井施救；殷慶祥緊接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故應急救援情況

事故發生時，市商務局一工作人員騎自行車路過事發地旁，看到窨井旁兩人相繼下到井中未上來后，就趕到井邊查看情況，并撥打了119電話求救，同時到附近工地找人施救。

接到報告后，市政府立即啟動應急預案，常務副市長劉輝、市政府秘書長葛生及應急辦、市住建委、安監、消防、市建安公司等部門和單位負責人立即趕赴現場組織指導救援，相繼從窨井里（污水較深）打撈出5人，送往市人民醫院搶救。

具體見應急救援評估報告。

（二）事故項目概況

1.事故項目情況

事故項目屬亳州市市政設施日常維修工程，具體名稱為市醫院南院污水管網維修，施工內容為亳州市人民醫院南區北門沿杜仲路至湯王大道路段污水管網疏通清淤和更換局部堵塞的污水管網設施及道路修復，項目工期30天，暫定價19萬元。

建設單位：亳州市市政工程管理處；施工單位：亳州建工有限公司，具體由該公司內設的市政管養項目部實施；作業隊：李海水勞務隊；監理單位：無。

2.事故項目招投標情況

據亳州市政府2015年1月16日專題會議（2015年6號紀要），對單項造價50萬元（含以下）的市政設施維護項目（不含應急、搶險工程），由市招管局、市住建委通過競爭性談判，選擇1-2家具有市政公用設施施工資質的單位進行維護；由市住建委負責直接向中標的施工單位下達維護任務通知書，并負責做好工程的督促、監管和驗收工作。

2015年3月，亳州市市政設施日常維護造價在50萬元（含以下）工程維護單價采購項目經競爭性談判，亳州建工有限公司以下浮10.9%的報價中標。4月7日，亳州市公共資源招投標監督管理局簽發中標通知書，隨后亳州市市政工程管理處與亳州建工有限公司簽訂了亳州市市政設施日常維護造價在50萬元（含以下）工程單價采購項目施工合同。

3.事故項目施工組織情況

亳州市建工有限公司根據市住建委市政維修項目工作需要，專門成立了市政管養項目部，與亳州市市政工程管理處對接，并確定由亳州市市政工程管理處直接向該部下達維修項目任務通知單。

亳州市建工有限公司市政管養項目部接到事故項目維修任務通知單后，項目部負責人王建當著亳州市市政工程管理處有關人員將事故項目口頭轉包給李海水作業隊，約定價格為19萬元，未簽訂施工合同。事故項目實施過程中，亳州市建工有限公司市政管養項目部未編制過施工方案、未進行安全技術交底、未進行過工人安全教育培訓，未發放過安全防護設備。施工合同中明確的市政維修項目經理一直未到過事故項目現場。

事故項目作業隊負責人李海水平時僅口頭告訴作業工人，下井前要打開井蓋通風，把水抽干，下井前要系安全帶，無書面安全交底文件。

事故項目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故項目實施過程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管養項目部，亳州市市政工程管理處到現場進行過巡查。

7月2日，亳州市住建委組織市排水公司、市政工程管理處、市人民醫院、亳州市建工有限公司等單位對事故項目進行了初步驗收，未通過。

經詢問李海水等人，因工程情況復雜，直到事故發生該項目一直未停工。

（三）相關單位概況

1.建設單位

亳州市市政工程管理處，亳州市住房和城鄉建設委下屬二級機構，正科級全額撥款事業單位，核定編制15人。主要工作職能是參與市政設施維護工程的招投標工作；負責市政設施養護維修計劃的編制和實施；承擔市政設施維護工程質量的監督、管理和驗收工作等。為本次事故工程的建設單位。

2.項目中標單位

亳州建工有限公司成立于2011年6月，注冊資金3000萬元。2012年底，根據亳州市政府與安徽建工集團《戰略合作框架協議》，由亳州建投房地產公司和安徽交通航務工程有限公司合資經營。公司法定代表人李濤，擁有員工70余人，其中建造師28人。公司具備市政公用工程施工總承包叁級等資質。

該公司房建和市政項目勞務隊伍，主要通過公司招標辦內部招標確定。因市政維修項目分布零散、工程量小且時間緊迫，該公司僅采取多家班組報價然后談判的方式確定，優先選用與公司有過合作的勞務班組，未與具備相應資質的勞務公司進行正式招標確定分包隊伍。公司已確定了3家市政維修項目班組，李海水班組為其中之一。

3.施工單位

該項目施工單位為亳州建工有限公司市政管養部。2014年底，根據亳州市住建委市政維修項目工作需要，亳州建工有限公司設立市政管養項目部，聘任王建為項目部負責人。

4.李海水勞務隊

海水作業隊是以李海水為首的，由其親戚、徒弟等人組成的一支作業隊伍，未掛靠任何公司，無施工和勞務分包資質，總數在30人左右，分為4個班組承接不同的維修、施工任務。李海水未與作業工人簽訂勞動合同，按月支付帶隊班長工資，按天支付工人工資。

（四）事故發生地天氣情況

事故發生時天氣多云，最高氣溫29.5℃,平均相對濕度80％。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

事故檢查井內所含氰化氫、硫化氫、氨等有毒有害氣體超標，工人在未進行井下通風和檢測、未佩戴防護用品的情況下違規下井作業是事故發生的直接原因，現場人員盲目施救，造成了事故擴大。

（二）間接原因

1.亳州市市政工程管理處，未認真履行安全職責，對管道疏通清淤維修工程標段施工方案、項目負責人和現場作業人員資格審核不嚴，對亳州建工有限公司市政管養項目部違法轉包項目，違規實施管道疏通的作業行為視而不見。

2.亳州建工有限公司，安全生產主體責任不落實，對市政維修項目疏于管理，中標項目負責人不能在崗履行職責又未及時辦理人員變更，項目實際負責人不具備安全生產管理資格；對專項施工方案審核走過場；工人崗前培訓教育不到位，安全技術交底不到位；未配備污水管網維修必需的勞動防護設備。

3.亳州建工有限公司市政管養項目部，將事故項目頭口轉包給不具備勞務資質的作業隊，未組織編制有針對性的專項施工方案，未對項目作業人員進行崗前安全技術交底，項目現場管理人員不具備安全資格，日常安全檢查未能有效制止工人違規作業行為。

4.李海水作業隊，組織不具備有限空間作業安全基本知識的工人，憑經驗進行市政管網維修施工作業；事故項目現場帶班隊長在不具備安全作業條件、未佩戴任何安全防護設備的情況下，冒險指揮、帶領工人作業。

5.亳州市住房和城鄉建設委，履行安全監管職責和行業管理職責不到位，對下屬單位亳州市市政工程管理處履行安全生產監管職責不到位，對事故項目存在違法轉包的行為失察。

（三）事故性質

省事故調查組認定，該起事故是施工人員違規作業、施工救援人員盲目施救，相關建設、施工單位監管不到位而造成的一起較大安全生產責任事故。

三、責任認定和處理建議

（一）建議不予追究責任人員

1.陳亮，事故項目帶隊班長。冒險指揮、帶領工人作業，在工人進行危險作業前未在現場看護；未采取任何安全措施情況下盲目施救。對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議依法追究刑事責任人員

1.李海水，事故項目作業隊負責人。組織不具備有限空間作業安全基本知識的工人，憑經驗進行市政管網維修施工作業；未給作業人員配合有效安全防護設備；對事故發生負有直接責任，其行為涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法處理。

2.王建，亳州建工有限公司市政管養部副經理，事故項目實際負責人。將事故項目口頭轉包為不具備作業資質的作業隊，未組織編制有針對性的專項施工方案，未對項目班組作業人員進行崗前安全技術交底，對事故發生負有直接管理責任，其行為涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關依法處理。

（三）建議依法給予行政處罰人員

1.徐華磊，亳州建工有限公司副總工程師，工程部負責人，配合總工程師做好重大技術方案審批。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發生負有重要技術管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號，國家安全監管總局令第77號修改，下同）第45條，建議對其處以9000元罰款。

2.胡鋒，亳州建工有限公司安全管理部經理。未認真履行《安全生產法》第22條規定職責，日常安全檢查未能制止糾正工人違規作業行為，對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發生負有安全管理責任，依據《安全生產法》第93條，建議對依法撤銷其與安全生產有關資格證書。

3.周和友，亳州建工有限公司副總經理。協助總經理處理日常事務，分管工程部、經營部和材料部。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂負有重要工程管理責任，對事故發生負有責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條，建議對其處以9900元罰款。

4.方申柱，亳州建工有限公司總經理，兼任安徽交通航務工程有限公司副總經理。未認真履行《安全生產法》第18條規定職責，對亳州建工有限公司安全生產主體責任不落實，市政維修項目管理混亂負有重要管理責任，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第92條規定，建議給予其2014年度收入40%的罰款；依據《安全生產法》第93條規定，建議依法撤銷其與安全生產有關的職業資格、崗位證書。

5.李濤，亳州建工有限公司董事長，法定代表人，兼任亳州建安集團副總經理、亳州建投房地產公司總經理。未認真履行《安全生產法》第18條規定職責，對亳州建工有限公司安全生產主體責任不落實，市政維修項目管理混亂負有管理責任，對事故發生負有領導責任，依據《安全生產法》第92條規定，建議給予其2014年度收入40%的罰款。

（四）建議依法給予政紀處罰人員

1.梁軍，亳州市市政工程管理處南部新區市政監察大隊大隊長。主要負責藥都大道（含）以南南部新區市政設施的日常巡查管理，承辦南部新區占破路手續的現場勘查與初審，跟蹤市政設施養護維修的監督管理等。對事故路段日常巡查檢查不到位，對現場作業人員專項安全培訓不到位，未能督促監管對象落實主體責任，履行職責不到位，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條、第17條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條規定，建議給予行政記過處分。

2.馬德清，亳州市市政工程管理處主任。未認真履行安全監管職責，對管道疏通清淤維修工程標段施工方案、項目負責人和現場作業人員資格審核不嚴，對亳州建工有限公司市政管養項目部違法轉包項目，違規實施管道疏通的作業行為視而不見。對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政記過處分。

3.孫遠志，亳州市住房和城鄉建委城建科科長。履行“指導城鎮污水處理設施和管網配套設施建設”職責不到位，對亳州市城市維護改造項目未落實《城鎮排水管道維護安全技術規范》負有管理責任，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政記過處分。

4.常永齋，亳州市住房和城鄉建委副主任。負責重點項目、市政管理、供水、排水等，分管城市建設科、市政工程管理處、市公用事業處等工作。履行“一崗雙責”不到位，參與事故項目初步驗收，對事故項目整改期間安全生產監管不到位，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政警告處分。

（五）建議依法給予行政處罰單位

1.?亳州建工有限公司。安全生產主體責任不落實，對市政維修項目安全管理嚴重缺失，對事故發生負有主體責任，依據《安全生產法》第109條，建議對其處以69萬元罰款。

（六）建議作出深刻書面檢查單位

1.責成亳州市市政工程管理處向亳州市住房和城鄉建設委作出書面檢查。

2.責成亳州市住房和城鄉建設委向亳州市人民政府作出書面檢查。

此起事故涉及有關責任人政紀處分的，由亳州市相應紀檢監察機關按照干部和職工的管理權限落實到位，并及時將處理結果報安徽省監察廳、安徽省安全監管局備案；涉及追究刑事責任的，由司法機關依法處理；對有關責任人、責任單位的罰款，由亳州市安全監管局實施。

四、事故防范措施建議

（一）牢固樹立以人為本的安全發展理念

亳州“8.4”市政管網疏通維修項目中毒事故，損失慘重，教訓深刻。各級政府及其有關部門要牢固樹立以人為本的安全發展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，切實加強有限空間作業安全生產管理，嚴防類似事故再次發生，確保人民群眾生命財產安全。

（二）加強對市政管網養護維修的安全監督管理

各地要按照職責范圍，加強對轄區范圍的市政管網的養護、維修的施工安全生產管理，切實做好各項建筑施工有毒有害氣體中毒事故的防范，加大對市政管網施工、檢修、疏浚作業的安全監管力度，強化作業過程的監督檢查，督促企業落實安全主體責任，堅決消除安全監管的漏洞和盲區。

（三）加強有限空間作業的安全監管和教育培訓

要監督企業建立健全并嚴格執行有限空間作業審批制度，嚴禁不審批開展作業。企業要針對可能逸出硫化氫等有毒有害氣體的清淤、清污、維修等作業，嚴格履行審批手續，重點確認相應防護措施，切實遵守“先通風、檢測，再作業”的規定。要組織開展轄區內企業有關人員有限空間作業專題安全培訓，監督企業開展安全培訓，確保企業安全管理人員熟知并嚴格落實有限空間作業有關規定，確保作業人員掌握有限空間作業安全知識和應急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業安全常識，努力營造關注有限空間作業安全的輿論氛圍。

（四）深刻吸取事故教訓，全面落實主體責任

各有關生產經營單位要按照《城鎮排水管道維護安全技術規范》和《安徽省住房城鄉建設廳關于加強城鎮排水管網檢修、疏浚施工安全管理的緊急通知》要求，堅決打擊施工單位轉包和無專項施工方案、違法分包、無證上崗、以包代管、層層轉包等各種非法違法行為，建立健全安全生產責任體系，層層落實安全生產責任，切實把安全責任逐級傳遞到項目部，直至班組、崗位人員。