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滄州中鐵裝備制造材料有限公司“5·29”觸電事故調查報告

 2015年5月29日16時35分左右,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠發生一起生產安全事故,造成1人死亡,直接經濟損失98.9萬元。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,渤海新區管委會于2015年6月1日成立了由新區辦公室、安監、公安、監察、工會等部門人員組成的渤海新區“5·29”事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請檢察院派員參加,監督此次事故調查的全過程。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查現場、對有關人員進行詢問和查閱相關資料,查明了此次事故發生的原因,認定了事故性質,依法對有關責任人員、責任單位提出了處理意見,并提出了事故防范措施的建議。現將具體情況報告如下:
  一、事故發生單位及發生部位情況
  (一)事故發生單位情況
  滄州中鐵裝備制造材料有限公司位于渤海新區南疏港路南,成立于2006年,營業執照注冊號為:130900400000658,法人代表王軍現,注冊資金9600萬元。該公司占地7000畝,是一家集燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼、余熱余氣發電、污水處理等于一體的大型綜合性鋼鐵企業。
  燒結廠是隸屬于滄州中鐵裝備制造材料有限公司的分廠,位于滄州中鐵裝備制造材料有限公司廠區東北部。燒結屬于鐵前生產工序,主要為高爐生產提供燒結礦和球團礦。該廠共有生產、設備、安全、綜合辦4個職能科室,1、2、3、4燒結車間及原料、環保、儀器、維修共8個車間;主要生產設備有燒結機5臺,燒結點火爐5臺,主抽風機9臺,各類環保設備30座;現有職工1480人,專職安全管理人員11人。
  (二)事故發生部位情況
  本次事故發生在滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠第三燒結車間環冷機北側5號卸料斗下方地溝處。
  二、事故發生經過和救援過程
  (一)事故發生經過
  2015年5月29日16時30分左右,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠第三燒結車間環冷崗位工盧學智發現環冷機北側5號卸料斗下方地溝處的卸料小車出現故障無法運轉,拉閘斷電后通知生產主控聯系電工檢修。儀電車間當班電工張松接到主控電話后,安排在外抄表的儀電車間電工王紅印(未取得電工特種作業證)前往現場處理。王紅印到達現場后,先檢查主電源開關無問題,合閘送電試車,發現卸料小車仍然不運轉,之后到環冷北側地溝內,站在卸料小車北側的軌道上檢查分控制箱,發現是由于電源缺相引起。
  16時35分左右,王紅印準備到軌道南側檢查為卸料小車供電的滑線。因兩軌之間有積水,王紅印從軌道北側跨步到軌道南側,由于跨步后重心不穩,失去平衡,王紅印向前傾倒中伸出雙手向前支撐,不慎手摸到墻上的帶電滑線上,觸電倒地。
  (二)事故救援過程
  事故發生后,一旁的盧學智立即跑到主電源箱斷電,并撥打生產主控電話報告情況,同時呼叫另外兩名值班人員一起將倒在地溝里的王紅印抬到地面空曠處,實施心肺復蘇搶救。電工張松接到主控電話趕到了現場參與搶救,隨后公司救護車趕到,將王紅印送往渤海新區人民醫院。5月29日17時10分左右,王紅印經搶救無效死亡。
  (三)事故報告情況
  5月29日17時20分,滄州中鐵裝備制造材料有限公司向渤海新區安監局報告了事故情況。渤海新區安監局按照事故報告有關規定和要求,向渤海新區管委會和滄州市安監局上報事故信息。
  三、事故原因和性質
  (一)直接原因
  1、王紅印在未取得電工特種作業操作證,未執行停電掛牌制度,未穿戴必要的勞動防護用品的情況下違章進行電氣檢修作業,在檢修中不慎觸電,是本次事故發生的直接原因。
  (二)間接原因
  1、電工張松在明知王紅印未取得電工證的情況下,越權委派王紅印進行電氣檢修作業,且未執行公司互保聯保制度到現場進行監護。
  2、滄州中鐵裝備制造材料有限公司安全教育培訓不到位,安全管理規章制度落實不到位,隱患排查不徹底,安全管理存在漏洞。
  3、滄州中鐵裝備制造材料有限公司未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全規章制度及安全操作規程。
  4、滄州中鐵裝備制造材料有限公司特殊工種作業人員管理不到位,部分特種作業人員未嚴格按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,在未取得相應資格的情況下無證上崗作業。
  (三)事故性質
  這是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。
  四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議
  (一)建議企業內部處理人員。
  1. 張松,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠儀電車間電工,違規委派未取得電工特種作業操作證的王紅印進行電氣檢修作業,未執行公司互保聯保制度,未到現場進行監護,對本次事故的發生負有主要責任。責成滄州中鐵裝備制造材料有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣3000元的處罰,同時解除崗位聘用,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
  2. 趙立水,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠儀電車間主任,對本車間安全生產工作不夠重視,履職不到位,管理存在漏洞,安排未取得電工特種作業證的王紅印上崗,未能及時發現并制止本車間工人存在的違章操作行為,對事故的發生負有領導責任。責成滄州中鐵裝備制造材料有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣8000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
  3. 胡峰一,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠安全科科長,對特種作業人員無證上崗情況失察,對本廠安全生產規章制度、培訓教育工作落實不到位,對事故的發生負有領導責任。責成滄州中鐵裝備制造材料有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
  4. 白永剛,滄州中鐵裝備制造材料有限公司燒結廠廠長,對本廠安全生產工作不夠重視,履職不到位,管理存在漏洞,對事故的發生負有領導責任。責成滄州中鐵裝備制造材料有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣25000元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
  5. 宋廣興,滄州中鐵裝備制造材料有限公司安全部部長,對本公司安全生產工作履職不到位,管理存在漏洞,對事故的發生負有領導責任。責成滄州中鐵裝備制造材料有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣12500元的處罰,處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。
  (二)建議給予行政處罰人員。
  6. 王軍現,滄州中鐵裝備制造材料有限公司法人代表、主要負責人,對本公司安全生產工作履職不到位,管理存在漏洞,未能督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有主要領導責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第一項的規定,建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣36000元的行政處罰。
  (三)對事故發生單位的行政處罰建議。
  滄州中鐵裝備制造材料有限公司安全生產培訓教育工作不到位,未能有效督促從業人員嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,未能有效監督從業人員穿戴必要的勞動防護用品,特種作業人員無證上崗作業,對本次事故的發生負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定,建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予滄州中鐵裝備制造材料有限公司罰款人民幣310000元的行政處罰。
  五、防范措施及整改意見
  (一)滄州中鐵裝備制造材料有限公司要深刻汲取事故教訓,以此為戒,深刻反省,按照安全生產“五落實、五到位”的相關要求,強化日常管理,明確職責分工,堅決杜絕類似事故的再次發生。
  (二)滄州中鐵裝備制造材料有限公司要加強對特種作業人員的安全管理,完善特種作業人員檔案信息,特種作業人員必須嚴格按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,持證上崗作業。
  (三)滄州中鐵裝備制造材料有限公司要嚴格按照年度安全生產培訓教育計劃開展培訓教育工作,利用自發案例為教材,結合其他事故案例,開展各種形式的事故警示教育活動,警鐘長鳴,不斷增強員工的危機意識、安全意識。
  (四)滄州中鐵裝備制造材料有限公司要全面開展隱患排查治理活動,主要從人的不安全行為、設備設施及周邊環境的不安全狀態、管理上的缺陷和漏洞出發,深入細致做好此項工作。在今后的生產經營活動中,要堅決杜絕違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為。