“6.10”萊西市隆瑞轎車維修保養服務站觸電傷亡事故調查報告
2016年6月10日16時05分許,萊西市隆瑞轎車維修保養服務站,維修車間發生一起觸電傷亡事故,造成1人死亡,直接經濟損失100萬元。
??????? 事故發生后,依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,萊西市政府成立了由市安全監管局局長徐宏任組長,市監察局、市公安局、市安監局、市交通運輸局、市總工會、水集街道辦事處有關部門派員參加組成的事故責任調查組,并邀請市人民檢察院派員參加了事故調查工作。調查組經現場勘查、調查取證、技術檢測和綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對事故責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關情況報告如下:
??????? 一、事故發生相關概況
??????? (一)事故發生單位概況
??????? 萊西市隆瑞轎車維修保養服務站,位于萊西市水集街道辦事處威海支路,公司成立于2015年12月,屬個人經營,注冊經營者李開亭,實際經營者曲某某,主要從事二類機動車維修,機動車整車代理,總成代理,整車維護、小修,維修救援,道路運輸,道路運輸經營許可證號:魯交運管許可青字21000047號,證件有效期至2021年11月23日,發證機關萊西市交通運輸局,維修站從業人員8人。維修站主要負責人曲某某未按規定取得安全培訓合格證,維修站安全管理員1名,按規定取得了安全培訓合格證。維修站雖然建立了安全生產管理相關制度,對從業人員進行了安全教育培訓,但是從業人員安全教育培訓檔案不完善,培訓教育制度、特種作業人員安全管理制度、隱患排查治理制度等未按制度規定開展安全生產工作。
??????? (二)事故發生設備概況
??????? 事故發生地位于水集街道辦事處威海支路路南,維修站占地面積約500平方米,維修車間位于維修站西南方,車間呈南北走向約200平方米,維修車間北邊設有一出入口,東邊設有一出入口,事故發生在維修車間北邊的出入口。
??????? 事故發生所用設備為山東青州泰聯電器有限公司生產的起動充電機,型號L1000Aw,其他參數:相數2;輸入電壓220V,空載電壓10~30V;輸入電流5A,輸出電流100A;生產編號1723,生產日期2009年10月。
??????? 經對主要負責人及事故現場人員詢問,充電機加裝把手有將近一年時間,為了拖拉充電機方便也沒有再去掉,私自給充電機加裝鐵質把手的維修工人已于2016年1月份辭職離開維修站。
??????? 二、事故發生經過及救援情況
??????? (一)事故發生經過
??????? 2016年6月10日16時許,維修保養站曲某某接到現代轎車車主電話告知傍晚要用車。曲某某就到維修車間告訴工人加快維修進度,走到維修車間北門口時發現維修工于某正在維修車間門口用水為現代轎車打磨車膩子,現場存留有大面積積水,現代轎車后面還有一輛夏利車正在用起動充電機充電。曲某某告知于某將兩輛車開到指定地點維修不要堵在車間門口,并告訴其下班前修好現代轎車,然后開車離開了維修保養站。
??????? 曲某某告訴于某下班前交車,于某就讓其徒弟宋某某過來幫忙給現代轎車用水打磨車膩子,準備噴漆。于某就準備給正在用起動充電機充電的夏利車撤掉電源,突然宋某某聽見于某發出沉悶的喊聲:“我過電了”,宋某某一看并大喊快拔電,距離插座較近的封某跑過去拔掉總電源,然后工友們都跑過來,看見于某躺在現代轎車后頭與夏利轎車車頭之間的地上,充電機斜壓在他身體上,臉色發紫,封某、李某、崔某某等三人立刻給于某壓胸,宋某某撥打了120急救電話,大約15分鐘左右120急救車趕到,宋某某、曲某某和醫護人員將于某送往萊西市人民醫院進行搶救,經醫院搶救無效死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,市110、120等救援組織迅速調集人員和車輛趕赴現場進行救援。市安全監管局和水集街道的負責同志也迅速趕赴現場組織事故救援。此后市政府立即組織有關部門召開會議,成立了事故調查組,就事故調查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 本次觸電事故造成1人死亡,直接經濟損失100萬元。
??????? 四、事故發生原因和事故性質
??????? (一)直接原因
??????? 1、于某在未撤掉總電源時拖拉充電機,將多用插座和插在上面的起動充電機的電源插頭拖入打磨車膩子時留下的積水中,導致起動充電機電源插頭內的接地線與插頭內的火線接觸,致使充電機機殼及私自加裝的鐵制拉手帶有220V電壓發生觸電,是導致事故發生的直接原因。
??????? 2、為起動充電機提供電源的是單相插座,無防漏電保護裝置,也是導致事故發生的直接原因之一。
??????? (二)間接原因
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養服務站雖然建立了安全教育培訓制度,但未對員工進行規范有效的安全生產教育培訓,員工未能真正掌握安全生產知識和技能,致使安全意識淡薄,導致事故發生。
??????? 2、維修保養服務站員工擅自改裝設備,亂接亂拉無防護裝置的插座,致使設備未達到安全運行條件,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見導致事故發生。
??????? 3、維修保養服務站內維修現場管理混亂,作業環境較差,地面有大面積積水,于某在維修作業期間穿拖鞋上崗,也是導致事故發生的原因。
??????? 4、萊西市交通運輸局,作為行業直接監管部門,對維修保養服務站開展安全隱患排查工作檢查不細,沒有嚴格督促企業落實隱患排查制度導致事故發生。
??????? 5、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門,安全生產隱患大排查快整治嚴執法集中行動中,沒有嚴格督促企業落實隱患排查制度導致事故發生。
??????? (三)事故性質
??????? 綜合事故調查及勘驗檢測情況,該事故是一起因員工擅自改裝用電設備,亂接亂拉無防護裝置的插座,致使設備未達到安全運行條件,員工違章操作所引發的一般生產安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養服務站隱患排查不力,對從業人員安全教育培訓不到位,未能督促員工嚴格執行相關安全操作規程導致事故發生,對事故的發生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十五條的規定,建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》規定,對萊西市隆瑞轎車維修保養服務站依法實施罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市交通運輸局,作為行業直接監管部門,在安全生產隱患大排查快整治嚴執法集中行動和日常履職工作中,對維修保養服務站開展工作檢查不細致,沒有及時發現該企業擅自改裝用電設備這一問題和隱患,沒有及時嚴格督促企業落實隱患排查制度。建議其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? 3、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門,安全生產隱患大排查快整治嚴執法集中行動和日常履職工作中,對轄區內企業的安全隱患排查工作檢查不細致,未及時發現問題和隱患。建議其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養服務站根據服務站內部規章制度,對相關工作人員進行嚴肅處理,并將處理情況報萊西市安監局備案。
??????? 2、建議將事故調查相關材料移交市公安機關并抄送市檢察機關,由相關機關調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)萊西市隆瑞轎車維修保養服務站要進一步規范安全責任制及安全管理制度,強化安全監管手段和措施,規范從業人員的安全生產行為。要按照規定加強從業人員的教育培訓力度,將員工的培訓教育形成制度,納入計劃,使員工熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (二)萊西市隆瑞轎車維修保養服務站要認真吸取事故教訓,舉一反三,要聘請具有資質的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進行評估,重新審視維修保養服務站的安全設施、設備,認真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產條件,經整改達不到安全生產條件的生產場所及其設施、設備堅決予以關停,嚴禁私自改裝運行。
??????? (三)萊西市交通運輸局要進一步明確行業部門直接監管職責,依照安全生產的相關法律、法規、規章和有關規定,實施安全監督管理,全面落實安全責任,壓實生產經營單位安全生產主體責任,對企業排查出的各類隱患,要找準問題原因和關鍵環節,逐一落實防控措施和整改方案,確保不發生事故。
??????? (四)萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監管部門,要貫徹落實各級安全生產會議及文件精神,深入有效開展“安全生產大排查快整治嚴執法”集中行動,督促企業落實生產經營單位安全生產主體責任,及時督促企業排查事故隱患及做好隱患整改,防止生產安全事故的發生。
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