一、事故經過：
　　　某年8月25日早晨9：30， 安全環保部接到調度令派郭曉東、張建國、趙斌趕到造氣車間氣柜，以配合消防隊隊員撲滅氣柜內機安公司大修隊補焊氣柜頂部時因氣柜頂部附著的硫膏著火引發的火災，當時氣柜內煙霧很大，郭曉東、張建國給消防隊員佩戴了二小時氧氣呼吸器后，進入氣柜內用高壓水槍滅火。10：45氣柜內火勢已基本撲滅，但因氣柜內煙霧大，能見度極低，高壓水槍無法準確沖洗火源。消防隊要求安裝照明，以便于徹底消滅余火。11：00電氣車間主任帶領造氣電工班電工三人趕到現場，將新領到的探照燈安裝好，由消防隊員送入氣柜靠東側的人孔處，繼續進行滅火。12：10煙霧不再由氣柜下部的人孔溢出，探視氣柜頂部溫度較低，確認火被撲滅，留下人員監火，以防復燃，消防隊及其其它人員撤離現場。
　　　下午2：00，消防隊又接到調度令趕到氣柜，再度用高壓水對氣柜的頂部及其周邊進行清洗，并開啟氣柜頂部的軸流風機，排除氣柜內積存的煙霧后，消防隊隊長李培成探視氣柜內部確認火已撲滅。遂請示，消防隊準備離開現場。此時4：20左右張建國為了徹底清查氣柜內是否有殘留火種，以防復燃，便與機安公司大修隊的安全員楊玉文一同進入氣柜，用探照燈對氣柜東側、北側進行探視。當探視南側時，因目標較遠，張建國見留在氣柜內的電源線不夠長，便從氣柜外往里拉了10多米，一邊說；“楊師傅，我抱燈，你拿手墊座（電纜軸用作臨時底座）”，一邊雙手抓住探照燈轉向手柄，將探照燈抱起，隨即聽到張建國慘叫一聲，同時將探照燈扔在地上。楊玉文在驚慌之中，確認張建國是觸電了，便將其拖到跳板上，到氣柜東側人孔處呼救。二名正在收拾消防器材的消防員應聲進入氣柜，將昏迷中的張建國抬出氣柜，并現場施以人工呼吸，待救護車到后緊急送往醫院搶救。經過二小時的搶救，終因傷勢過重而死亡。
二、事故產生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經濟損失25萬元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態：1、氣柜內因用高壓水滅火后地面積水，空間十分潮濕，易于導電。2、移動使用探照燈，使探照燈電源線與探照燈殼體摩擦，使部分絕緣磨損，電源線裸露與探照燈殼體相連，造成漏電。
（二）人的不安全狀態：張建國在不明探照燈是否有可靠接地、電源線是否裸露得情況下盲目進入受限空間內。
（三）管理因素：電氣車間相關領導在接到安裝探照燈任務，立即趕赴現場，在現場發現組裝探照燈時缺少零部件，便親自動手安裝，電源導線未作固定，去掉外層絕緣的電纜導線也未作任何保護，探照燈燈口的電源箱未接線。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態應采取的措施：1、手持用電設施進入受限空間內，必須保證內部干燥，并穿絕緣鞋；2、供電導線必須經常檢查，防止破損。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：探照燈應固定擺放，不能抱著進入受限空間。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：電氣車間要組織對用電設施進行全面檢查，特別是臨時用電，要設置接地裝置，并安裝漏電保護器，檢查電纜、導線老化破損情況，對存在問題的及時更換。
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