???2000年12月12日，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位，計控處一名儀表工在維修一氣動蝸桿式切斷球閥時，發生CO中毒，經搶救無效死亡。

??? 一、事故經過

??? 2000年12月12日凌晨0時30分左右，公司凈化工段變壓吸附崗位5A氣動蝸桿式切斷球閥出現故障，凈化工段當班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統。班長電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現場去查找故障，騰某在操作室操作開關配合，過了一會，騰某出去聽趙某說閥門出現故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。凌晨5時左右，當班另一名儀表工許某發現趙某不在，就往凈化等部門打電話詢問，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現場尋找，發現趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫院，經診斷，確認已死亡。

??? 二、事故原因分析

??? 事故發生后，公司立即成立了事故調查小組及善后小組，調查取證。分析原因。經分析認為事故原因為CO中毒，具體原因如下：

??? (1)5A氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有1．6MPa的壓力，造成高濃度的CO泄露，致使正在現場拆卸氣源的儀表工趙某中毒；

??? (2)儀表工趙某安全防范意識較差，按規定進行此類作業現場應有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業，且沒有監護人，沒有任何防范措施，屬違章作業；計控處安全規定明確要求，“到有毒有害區域進行作業，必須同時有2人以上，或必須有監護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”；

??? (3)公司當班值班長在得知凈化工段出現問題時，沒有引起高度重視，未及時到現場進行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，巡回檢查不力，也是造成此次事故的一個重要原因。