（一）事故概況

　　2000年12月17日0時50分，建德市新化化工廠有限責任公司因合成液氨槽氨閥門進口中腔破裂，導致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受傷。

　　（二）事故原因分析

　　1.直接原因：因該閥門破裂處周圍最小壁厚僅2.3mm。周圍平均壁厚也只有3.7mm，因此存在嚴重質量問題。

　　2.間接原因：該公司企業內部管理制度不健全，制度執行不嚴。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1.完善閥門等承壓設備的采購、檢驗、入庫、保養、領用的管理制度，嚴把質量關。

　　2.從企業內部的機構設置，員工配置，制度建設，措施落實上建立起科學的安全生產的保障體系。

　　3.修訂和完善企業的化學事故應急救援預案，改善通信設備，購置配置防護救援器具。

　　4.對液氨槽的隱患進行整改。