2015年7月30日11時50分左右，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號高爐主卷揚系統在檢修作業中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經濟損失149萬元。
　　事故發生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，嚴厲追究事故責任人員，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。
　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會等有關單位人員參加的“河北鑫達鋼鐵有限公司‘7·30’機械傷害事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。
　　事故調查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事情發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范整改措施。現將有關情況報告如下：
　　一、事故發生單位概況
　　河北鑫達鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮上爐村東，是一家大型民營鋼鐵企業。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元，固定資產原值約117億元，現有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產設施設備：90㎡燒結機2臺，160㎡燒結機5臺；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉爐1座，80t轉爐2座，120t轉爐2座；熱軋棒材生產線2條，12MW燒結煙氣余熱發電站1座、3×50MW煤氣發電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產鐵650萬噸，鋼650萬噸，棒材120萬噸。
　　公司下設一煉鐵廠、一煉鋼廠、二煉鐵廠、二煉鋼廠、制氧廠、發電廠、軋鋼廠等主要生產單位，以及生產部、安全部、設備部、能源環保部、水電部等13個職能部門。
　　二、事故發生及救援經過
　　（一）事故發生經過。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號高爐上料系統主卷揚系統兩個電機不同步旋轉的故障，經設備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡稱ABB）聯系后，定于2015年7月30日9時至12時對7號高爐休風3小時，對7號高爐上料系統主卷揚電機變頻器進行優化實驗調整，解決兩個電機不同步旋轉的問題。同時，對主卷揚系統安排3小時的臨時性現場檢修作業，包括調整主卷揚鋼絲繩松緊度、更換主卷揚南側上料車內部襯板、給南側料車車輪潤滑加油三個檢修項目。
　　7月30日7時40分左右，第二煉鐵廠廠長趙成、設備廠長周耀君與設備科科長王剛、電儀工段段長崔立新、高壓工程師陳永堂、廠家技術人員等人召開臨時檢修會議，制定主卷揚電機變頻器優化方案，并對此次檢修作業進行安排布置。決定由王剛負責主卷揚系統現場檢修作業，由設備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合ABB公司技術人員對主卷揚電機做優化調試。
　　8時，王剛召集維修工段段長張新華、7號高爐卷稱工段段長崔圣、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠家技術人員對卷揚電機變頻器做優化實驗；安排電工何文龍、朱洋到主卷揚房觀察電機運轉情況。之后，張新華安排副段長李鵬達及維修工張樹元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷揚聯軸器及調整鋼絲繩松緊度；安排副段長梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷揚系統南側料車內部襯板；安排維修工馬東國給南側料車車輪潤滑加油。
　　9時37分，7號高爐休風完畢。9時45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合ABB廠家技術人員在三樓配電室對卷揚電機變頻器做靜態優化實驗。10時40分，靜態優化實驗完畢后，經主卷現場電工何文龍、朱洋確認電機仍然存在異常響聲，兩個電機不同步旋轉的問題沒有消除，ABB廠家技術人員決定停電拆解電機與減速機之間的聯軸器，對電機變頻器做動態優化實驗。此時，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側上料車停在便于檢修位置，由梁俊峰進行了固定（此時北側料車未按要求進行固定）。10時45分，李洪博請示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時，在主卷揚機房的王剛與李鵬達商量，由李鵬達負責組織拆解聯軸器。李鵬達只把主卷揚滾筒東側保險銷固定好（該滾筒共設兩個保險銷，東側保險銷是防止滾筒逆時針旋轉，西側保險銷是防止滾筒順時針旋轉）、西側保險銷未固定的情況下，帶領張樹元、葛林、王龍等7人開始拆解卷揚電機聯軸器、調整鋼絲繩松緊度。10時50分，梁俊峰帶領白小興等5人開始更換南側料車內部襯板，馬東國開始給南側料車車輪潤滑加油。11時50分，王剛確認主卷揚電機聯軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對李志富下達送電指令，李志富在電閘開關上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，ABB廠家技術人員在配電柜面板上啟動了變頻器。此時，由于主卷揚電機與抱閘推動器的電源線并未斷開，推動器得電后，推動抱閘，抱閘自動打開。重力作用使未固定的北側料車自行下滑，造成主卷揚滾筒瞬間順時針旋轉，致使東側保險銷順時脫落，滾筒運轉后帶動南側料車上升，將正在給南側料車更換內部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間，將一同更換內部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國左臂絞傷。
　　事故救援過程。
　　事故發生后，正在現場的維修段長張新華和安全員李亮立即組織現場工人積極搶救。同時，給公司醫務室打電話叫“120”救護車，并上報給公司安全部及廠長趙成。廠長趙成、公司安全部李景兵等領導接到事故上報后，立即趕到事故現場，派人將白小興、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時，“120”救護車趕到現場，將三人送往遷安市中醫院進行搶救。后白小興經搶救無效后死亡，馬東國重傷，梁俊峰輕傷。
　　三、事故原因和性質
　　（一）直接原因。
　　聯接卷揚電機抱閘推動器的電源線未斷開、防止卷揚滾筒順時針旋轉的保險銷未固定，是此次事故發生的直接原因。
　　（二）間接原因。
　　1、檢修作業安全措施不落實，作業前對檢修作業沒有認真進行研究和細致的布置，導致上下交叉作業。
　　2、停送電作業沒有落實停送電安全操作規程。在“有人作業、嚴禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機電話聯系，沒有對檢修現場作業情況進行檢查及安全確認，盲目送電。
　　3、檢修作業安全監管工作不到位。檢修作業現場監管制度未落實，發現上下交叉作業未及時予以制止。
　　4、7號高爐上料系統上下料車要鎖牢的安全措施落實不到位。北側上料車未固定，南側上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施。
　　5、檢修作業人員安全意識不牢固，沒有考慮到主卷揚滾筒轉動時影響到下部檢修料車人員的安全。
　　（三）事故性質。
　　這是一起因檢修作業現場上下交叉作業、檢修現場違章指揮、作業人員違反安全操作規程導致的生產安全責任事故。
　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
　　（一）建議公司內部處理的責任人員。
　　1、李志富，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工。違反停送電操作規程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　2、李洪博，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科員，負責此次檢修作業與王剛上下聯系、溝通工作。對現場作業情況確認不夠，違反停送電操作規程，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　3、李亮，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員，負責此次檢修作業現場安全監督管理工作。現場安全監督管理不到位，對檢修作業中存在的違章作業現象未進行制止，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其調離本崗位工作，并依據公司內部獎懲辦法給予其2000元的經濟處罰。
　　4、李鵬達，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，違反安全操作規程，對卷揚滾筒的兩個安全銷未進行可靠固定，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　5、梁峻峰，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，負責此次維修作業南側料車固定工作，對南側料車未采取可靠、有效的措施進行固定，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。
　　6、張新華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長，負責此次維修作業的具體工作。對維修作業現場組織不力、上下交叉作業未予以制止，維修作業未制定詳細的安全措施，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。
　　7、崔圣，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長，負責此次維修作業的監護工作，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。
　　8、王剛，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科長，負責此次檢修作業的全面工作。現場指揮不當、對作業現場未進行徹底安全檢查、違反操作規程、交叉作業對事故的發生負有主要責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。
　　9、田軍，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長，負責安全科全面工作。安全管理不到位，對檢修作業現場沒有進行有效的監督檢查，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。
　　10、周耀君，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長，負責第二煉鐵廠設備管理工作。安全管理不到位，對維修作業工作安排布置不合理，未制定科學合理的檢修計劃和安全措施，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予其10000元的經濟處罰。
　　11、趙成，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長，負責第二煉鐵廠全面工作，對此次檢修作業的安全管理工作落實不到位，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長職務，并依據公司內部獎懲辦法給予8000元的經濟處罰。
　　12、李景兵，男，河北鑫達鋼鐵有限公司安全部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的安全生產工作。對事故的發生負有安全管理責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。
　　13、于海，男，河北鑫達鋼鐵有限公司設備部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司設備管理、維修工作，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。
　　14、李慶華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司生產部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司生產工作的組織和協調，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。
　　（二）建議給予行政處罰人員。
　　許治平，男，河北鑫達鋼鐵有限公司總經理，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產工作落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.32萬元。
　　對企業其他相關責任人員和責任單位，建議由河北鑫達鋼鐵有限公司按照相關法律法規和《河北鑫達鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關規定進行處理，并報遷安市安全生產監督管理局備案。
　　（三）對事故單位的行政處罰。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司安全管理措施不落實、現場作業人員安全意識淡薄、未嚴格要求作業人員落實相關操作規程、未對現場作業實施有效地安全管理和監督，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第14條之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予河北鑫達鋼鐵有限公司25萬元的經濟處罰。
　　五、事故防范和整改措施
　　1、河北鑫達鋼鐵有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開展一次安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業，杜絕類似事故再次發生。
　　2、河北鑫達鋼鐵有限公司要加強安全管理，特別是作業現場的安全監管，完善安全設施，制定切實有效的工作方案和防范措施，對危險作業區域設置安全警示標識、檢查安全生產責任制的落實情況，正確處理安全與生產的關系，真正做到不安全不生產。
　　3、河北鑫達鋼鐵有限公司要切實加強對職工的安全教育培訓，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認知，嚴格遵守規章制度，杜絕違章作業、違章指揮，從本質上提升職工安全意識及安全素質水平。