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唐山市豐潤區鑫宇線材廠“3.8”機械傷害事故調查報告

  2014年3月8日10時40分左右,唐山市豐潤區鑫宇線材廠在進行冷拔絲作業時發生機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失60萬元。
  事故發生后,唐山市豐潤區鑫宇線材廠未向當地政府和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告,后經群眾舉報查證屬實。豐潤區委區政府高度重視,區長李貴富、主管副區長賈穎做出重要指示,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,3月15日,豐潤區政府成立了由區安監局、區監察局、區公安局、區總工會和區檢察院等有關部門人員參加的唐山市豐潤區鑫宇線材廠“3.8”機械傷害事故調查組(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查舉證,詢問相關人員,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況
  唐山市豐潤區鑫宇線材廠成立于2009年11月,營業執照注冊號是130221600243333,經濟類型為個體工商戶,經營地址位于唐山市豐潤區白官屯鎮田魯選村,企業負責人為王文宇。唐山市豐潤區鑫宇線材廠是家庭作坊式個體企業,主要設備為4臺自制拔絲機,年產200噸冷拔鐵絲,職工4名,未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,2013年全年銷售收入60萬元,利潤1.5萬元。
  二、事故發生及救援過程
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  2014年3月8日上午8時,唐山市豐潤區鑫宇線材廠負責人王文宇和職工顧躍海到廠工作,王文宇沒有組織召開班前會,也沒有強調安全注意事項,之后王文宇回辦公室,顧躍海直接啟動拔絲設備進行拔絲作業,此時拔絲機未設置任何安全防護措施。8時30分,梁志英也來到崗位開始進行拔絲作業。10時40分,顧躍海發現梁志英的作業速度比自己快,于是為了加快拔絲作業速度,顧躍海違反操作規程,在沒有關閉設備開關,設備仍在高速運轉的情況下,不顧危險便去調整拔絲機絞盤離合器調整桿,致使顧躍海的衣物被高速運轉的調整桿纏住,連同身體隨設備一起轉動,頭部撞擊到拔絲設備電動機上受傷。
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  事故發生后,在一旁工作的當班人員梁志英立即跑到設
  備電源處,關閉設備開關,使設備停止運行,并對顧躍海進行搶救,同時大聲呼救。在辦公室休息的主要負責人王文宇聞訊后,立即趕到現場參加救援,同時撥打了120急救電話,半小時后急救車趕到現場,將顧躍海送至豐潤區人民醫院搶救,12時左右經搶救無效死亡。
  三、事故瞞報及核查情況
  事故發生后,主要負責人王文宇忙于善后處理,且心臟病和頸椎病復發臥床休息4日,未向當地政府和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。后經群眾舉報,豐潤區安全生產監督管理局查證屬實。
  四、事故原因及性質
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  顧躍海違反操作規程,在沒有關閉設備開關,設備仍在高速運轉的情況下去調整拔絲機絞盤離合器調整桿,致使顧躍海的衣物被高速運轉的調整桿纏住,連同身體隨設備一起轉動,頭部撞擊到拔絲設備電動機上受傷。
  (二)間接原因。
  1.安全管理不到位。唐山市豐潤區鑫宇線材廠未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,致使安全管理不到位,沒有組織召開班前會,也沒有強調安全注意事項,安全檢查走過場,隱患排查不力,對拔絲機未設置安全防護的隱患未及時采取有效措施。
  2.安全教育培訓不到位。唐山市豐潤區鑫宇線材廠安全教育培訓不到位,從業人員未經崗前培訓進入作業現場,導致從業人員安全意識淡薄,對作業現場的危險因素以及違反操作規程作業的危險性認識不足。
  (三)事故性質。
  經調查,并依據《國家安全監管總局關于印發生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法的通知》(安監總政法〔2011〕91號)第三條第(一)項的規定,認定唐山市豐潤區鑫宇線材廠“3·8”機械傷害事故是一起因違章操作、安全管理和教育培訓不到位而引發的瞞報的生產安全責任事故。
  五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
 ?。ㄒ唬ο嚓P責任人員的處理建議。
  1.顧躍海,男,唐山市豐潤區鑫宇線材廠拔絲工,負責拔絲工作。未經三級安全教育上崗作業,對危險因素認識不足,違反操作規程,在沒有關閉設備開關,設備仍在高速運轉的情況下去調整正在運轉設備,導致事故發生,對此次事故的發生負有直接責任,鑒于其在此次事故中已經死亡,建議不再追究其責任。
  2.王文宇,男,唐山市豐潤區鑫宇線材廠主要負責人,負責該公司生產和安全管理工作。安全管理不到位,沒有組織召開班前會,也沒有強調安全注意事項,對現場工作缺乏檢查,未能及時發現和消除事故隱患,未按規定對上崗職工進行崗前安全教育培訓,對此次事故的發生負主要管理責任,對事故瞞報負有責任,建議責令其寫出深刻的書面檢查,報豐潤區安全生產監督管理局備案。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第(一)項的規定,建議豐潤區安全生產監督管理局給予王文宇上年度收入30%即4500元整罰款的行政處罰;依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條第(二)項的規定,建議豐潤區安全生產監督管理局給予王文宇上年度收入100%即1.5萬元整罰款的行政處罰,兩項合并處罰款1.95萬元整。
  (二)對事故責任單位的處理建議。
  唐山市豐潤區鑫宇線材廠安全管理不到位,未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,對現場工作缺乏檢查,未能及時發現和消除事故隱患,未按規定對上崗職工進行崗前安全教育培訓,對事故發生負有責任,對事故瞞報負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十四條第二款的規定,建議豐潤區安全生產監督管理局給予唐山市豐潤區鑫宇線材廠20萬元罰款的行政處罰,依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十二條第一款的規定,建議豐潤區安全生產監督管理局給予唐山市豐潤區鑫宇線材廠200萬元罰款的行政處罰;兩項合并處罰款220萬元整。
  六、事故防范及整改措施
  (一)唐山市豐潤區鑫宇線材廠要深刻汲取事故教訓,認真開展安全生產大檢查,及時發現各類事故隱患并將其消除在萌芽狀態中,隱患未完成整改的,絕對不允許生產。
  (二)唐山市豐潤區鑫宇線材廠要切實落實企業安全生產主體責任,完善以安全生產責任制為重點的各項規章制度和操作規程,要立即設置安全管理機構,配備安全管理人員。
 ?。ㄈ┨粕绞胸S潤區鑫宇線材廠要加強安全管理,尤其要加強作業現場的安全管理,為職工提供一個安全的作業環境。同時要合理組織勞動分工,完善重點崗位作業人員互保制度。
 ?。ㄋ模┨粕绞胸S潤區鑫宇線材廠要切實加強對從業人員的 “三級安全教育”培訓,嚴格執行安全規程,杜絕“三違”現象發生,從本質上提升從業人員的安全意識和能力。
  (五)唐山市豐潤區白官屯鎮要全面、徹底地排查轄區內企業存在的各類安全生產隱患和安全問題,強化安全措施,及時消除各類隱患,解決存在的問題,堵塞安全漏洞,有效防范各類事故的發生?!?/p>