一、事故經過

　　陜京二線工程項目部作業一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡稱一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線輸氣管道工程8標B段，是該公司2003年底以投標方式從北京華油天然氣有限責任公司中標的工程項目，該項目2004年3月1日開工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線項目部作業1機組開始進行位于山西省盂縣孫家莊鎮土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業。該地區屬于山區地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長190米。作業帶一側為管溝，一側為山丘，作業帶寬度4.6米至4.7米。布管作業采用70噸吊管機進行，因吊管機自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀察視線處于盲區。因此，施工前經研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進行。

　　6月18日，布管班組在機組長的安排下，進行BF173-BF174樁間布管作業。下午13時40分，操作工人高某、黃某、監護人李某帶領吊管機操作手葉某繼續進行上午的布管作業任務。作業工人在吊起的管線兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動撞擊吊臂及一側的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場化用工)手持牽引繩走在吊管機后側，即在倒進方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發動機噪聲強烈，加之后側油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀望倒行方向的視角及聽覺受到障礙。擔任監護的李某因吊管機行進的通道非常狹窄，使得他不能全部時間觀察到吊管機后側的操作者，導致在吊管機行進至坡底70米處時，黃某滑倒未被及時發現而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經對現場的實地勘測與分析，該吊管機從堆管場吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時，黃某手拉牽引繩一邊觀察鋼管的搖動一邊側行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時正好把觀察視線轉到了機車頭方向，未發現已跌入后面視線盲區的黃某，當他發現前方有人揮手示意停車時，機車已從黃某身上碾過，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長約260米)，作業帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側為管溝，一側為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線側的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監護人不能全部時間觀察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線盲區大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時視線可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀望視角受后側油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車體2-3米的視線盲區，再加之操作手不間斷前后觀察，未能及時發現跌入后面視線盲區的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線8米長短管(唯一一根)沒有考慮增長牽引繩。二是兩人以上作業，操作者之間相互監護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀望視角與聽覺處于障礙的情況下，沒有依照操作規程采取必要的安全防范措施加以預防控制。四是監護人員在不能全部時間觀察到操作者作業的情況下，沒有采取有效措施對作業安全環境進行監護。