【案例簡述】
2003年10月16日，某火力發電廠供熱服務部在供熱管網管道閥門井內從事排放空氣作業中，發生一起人身傷亡事故，死亡一人，傷一人。
2003年10月16日17時45分許，火力發電廠供熱服務部供熱首站熱網泵檢修。楊某安排作業組工作負責人高某帶領褚某、劉某、祝某共四人，到位于市區國道入口處一供熱管道閥門井內進行供熱主管道排放空氣操作（井深2.5米，管道距井底0.5米）。劉某、褚某揭開井蓋通風10分鐘后，褚某下至井內，微開回水管閥門排放空氣，然后返回地面。大約10分鐘后，看到排氣量過小，劉某下至井內開大排氣門，上到地面。又過了約10分鐘，由于擔心空氣排凈后水噴出，人員將無法進入井內關閉排氣門，于是褚某拿來一條一米半長的水龍帶再次下井將其拴到排氣門管頭上，在操作時突然暈倒，跌至供、回水管道之間的井底。站在井梯的一半處為其照明的劉某發現這一情況后，立即探身伸手救援，沒有救到褚某，便招呼站在井口處負責監護工作的高某。高某讓劉某上來，自己下至井內，將褚某拖到井梯底處后，高某也暈倒。見此情景，井上人員立即與供熱服務部負責人以及市120急救中心進行聯系。18時40分，楊某、南某等救援人員趕到現場。南某先系腰繩后下井將高某救出，送市醫院，高某因搶救無效死亡。楊某隨后系腰繩將褚某救出，經送醫院搶救，脫離生命危險。
【案例評析】
1．供熱管道內存在一氧化碳氣體，在排氣過程中一氧化碳氣體充入供熱管道閥門井中。
2．在供熱管道排放空氣工作中，職工違章作業，沒有采取安全防范措施。
3．布置工作時沒有交代安全注意事項，沒有進行危險點的分析，制定詳細的安全防護措施。
4．監護措施不完善，救援方法不當，沒有配置必要的安全防護設施。
5．安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意識差。
【案例警示】
1．進入閥門井等密閉場所前應檢查是否存在毒害氣體，確認沒有危險時方可進入工作；開展工作時，采取加強通風，人員防護等安全措施。
2．加強供熱生產的安全管理，補充完善相關的安全規章制度，制定相關的反事故技術措施。
3．開展危險點分析，制定安全防范措施，糾正各種違章行為。
4．按照標準配備必要的勞動防護用品，教育職工正確使用，提高自我防護能力。
5．組織制定并實施安全生產事故的應急救援預案，加強職工急救知識培訓，提高救援能力。
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