??? 一、事件經(jīng)過：
2013年9月11日上午8:10分左右，荻港海螺設(shè)備保全處技術(shù)員安排三期總降當(dāng)班電工陳某將2#電容器組退出運(yùn)行進(jìn)行維護(hù)，為下午2#電容器組檢查維護(hù)做好準(zhǔn)備，此時(shí)運(yùn)行電容器組為2#、3#-2電容器組。
10：21分左右，陳某對3#-1電容器組進(jìn)柜檢查，并在10:23分將3#-1（3#-1、3#-2電容器組并聯(lián)運(yùn)行，為同一高壓柜控制）電容器組隔離刀閘手動(dòng)解鎖合閘；10：28分在后臺分2#電容器組，10：29分在后臺將1#電容器組投入運(yùn)行，此時(shí)總降電容補(bǔ)償運(yùn)行的電容器為1#、3#-1、3#-2電容器組。12：26分陳某發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)電壓偏高，在后臺將1#電容組分閘，13:31分陳某為調(diào)整系統(tǒng)電壓又將1#電容器組合閘，13:32分左右陳某對電容器組運(yùn)行檢查，發(fā)現(xiàn)上午將3#-1電容器組誤投入運(yùn)行，13:34分左右陳某在后臺將1#電容器組分閘，13：36分陳某再次到現(xiàn)場確認(rèn)后將3#-1電容柜刀閘電磁鎖手動(dòng)解鎖，并將隔離刀閘進(jìn)行拉閘操作，導(dǎo)致隔離刀閘三相弧光短路、電容器組瞬間對地放電，隔離刀閘上下觸頭燒蝕，3#電容器開關(guān)柜出線柜拉弧，變壓器高后備保護(hù)動(dòng)作，501開關(guān)跳閘，總降6KV失電，2#發(fā)電機(jī)組快熔柜動(dòng)作。
??? 二、原因分析：
1、員工操作技能差，嚴(yán)重違章操作，安全防范意識淡薄。陳某未仔細(xì)確認(rèn)設(shè)備代號，誤將3#-1電容柜當(dāng)作1#電容柜，將3#-1電容器組隔離刀閘電磁鎖手動(dòng)解鎖，在隔離刀閘操作前又未仔細(xì)確認(rèn)電容器帶電狀態(tài)，10:23分左右對3#-1電容器組進(jìn)行帶電合閘操作，已屬違章操作；13:36分左右陳某發(fā)現(xiàn)上午電容器組代號確認(rèn)錯(cuò)誤，為補(bǔ)救錯(cuò)誤，沒有按照操作規(guī)程操作，也沒有及時(shí)報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，將3#-1電容柜刀閘電磁鎖手動(dòng)解鎖，并將隔離刀閘進(jìn)行帶載拉閘操作，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。
2、總降崗位操作人員管理不到位，基礎(chǔ)工作開展不扎實(shí)。總降操作人員日常培訓(xùn)開展不到位，員工對崗位操作規(guī)程理解不透，掌握較差，設(shè)備操作流程、操作規(guī)范不熟練，缺乏基本安全意識，操作前未做到設(shè)備代號、設(shè)備狀態(tài)仔細(xì)確認(rèn)，盲目作業(yè)，同時(shí)違規(guī)解除設(shè)備保護(hù)，崗位制度執(zhí)行不嚴(yán)，對作業(yè)行為沒有清醒的認(rèn)識，日常管理跟蹤不到位，考評機(jī)制開展質(zhì)量不高，總降基礎(chǔ)管理薄弱。
3、總降管理人員對工作安排重視程度不夠，工作交底不清。總降技術(shù)管理人員安排總降操作人員工作時(shí)，對日常工作重視程度不夠，未結(jié)合當(dāng)班人員的技能水平針對性的交底，交代內(nèi)容簡單，布置工作不明確，未對工作中可能出現(xiàn)的隱患進(jìn)行告知，存在工作安排上未做到堵塞員工誤操作及違章操作的隱患點(diǎn)。
4、設(shè)備本身設(shè)計(jì)存在缺陷，存在安全隱患。3#電容組設(shè)計(jì)為兩個(gè)電容器組并聯(lián)，同一高壓柜控制，根據(jù)總降負(fù)荷及功率因數(shù)控制情況，3#-1電容器組投用較少，其隔離刀閘常處于分閘狀態(tài)，只投用3#-2電容器組，3#-1電容器組進(jìn)線帶電，一柜控制兩套電容器組，易誘導(dǎo)誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。
??? 三、事件教訓(xùn)：
1、加強(qiáng)員工操作技能培訓(xùn)，提高員工安全意識，杜絕違章行為的發(fā)生。一是根據(jù)當(dāng)前員工操作技能狀況，加大操作技能的培訓(xùn)，尤其是崗位操作規(guī)程的學(xué)習(xí)、熟知、應(yīng)用，讓員工掌握本崗位應(yīng)知應(yīng)會技能，杜絕無知無畏現(xiàn)象；二是加大違章行為的查處，提高安全操作規(guī)程的執(zhí)行力度；三是以此次事件作為反面培訓(xùn)教材，對每一位員工進(jìn)行警示教育，并針對此次事件電氣人員人人寫反思，深刻剖析存在的問題，制定防范措施。
??? 2、嚴(yán)格落實(shí)總降崗位季度考評制度，提高考評質(zhì)量，發(fā)揮季度考評的作用。針對總降崗位的特殊性，推行競爭機(jī)制，每季度開展考評工作，對考評不合格的操作人員，實(shí)行淘汰機(jī)制，提高總降崗位操作人員的整體素質(zhì)和綜合技能；針對總降管理的重要性，對總降崗位當(dāng)前操作規(guī)程全面梳理，結(jié)合崗位特點(diǎn)和實(shí)際操作情況，完善本崗位操作規(guī)程，提高規(guī)程涵蓋面，堵塞規(guī)程漏洞，防范事故發(fā)生。
3、加大供配電設(shè)備的點(diǎn)巡檢和維護(hù)工作，重視預(yù)防性實(shí)驗(yàn)的開展，提高供配電設(shè)備的穩(wěn)定性和安全性。一是提高點(diǎn)巡檢質(zhì)量，不定期對崗位點(diǎn)巡檢進(jìn)行檢查、督促，提高檢查質(zhì)量；二是嚴(yán)格執(zhí)行供配電設(shè)備維護(hù)規(guī)程，做到維護(hù)專人把關(guān)、專人驗(yàn)收，提高維護(hù)質(zhì)量；三是梳理公司供配電設(shè)備預(yù)防性開展情況，形成表格化管理，提高預(yù)防性實(shí)驗(yàn)全面性，嚴(yán)格按照預(yù)防性實(shí)驗(yàn)周期開展，提高供配電設(shè)備運(yùn)行安全性。
4、強(qiáng)化設(shè)備保護(hù)管理，提高現(xiàn)場設(shè)備的完好性和可靠性。一是全面梳理現(xiàn)場設(shè)備的保護(hù)裝置，完善設(shè)備保護(hù)臺賬，尤其是設(shè)備安全保護(hù)；二是定期對設(shè)備保護(hù)檢查、試驗(yàn)，提高設(shè)備保護(hù)的完好性和可靠性；三是嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備保護(hù)管理制度，杜絕擅自解除設(shè)備各項(xiàng)保護(hù)，防范安全事故的發(fā)生。
5、加大總降管理力度，提高總降運(yùn)行受控度。一是進(jìn)一步提高總降管理力度，對總降嚴(yán)管理、嚴(yán)要求，提高管理標(biāo)準(zhǔn)，提高總降設(shè)備運(yùn)行受控度；二是對總降工作安排做到合理布置，結(jié)合具體工作及人員技能，全面交底，不留隱患，杜絕安排工作交代簡單化，防范措施不全面；三是提高員工溝通、交流能力，對不清楚的工作不盲目作業(yè)，不懂的問題多請教，失誤的工作不盲目補(bǔ)救，防范錯(cuò)誤擴(kuò)大化，做到謹(jǐn)慎操作，保障安全。
6、優(yōu)化設(shè)備運(yùn)行方式，消除設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷。針對總降電容組一拖二的控制方式，利用現(xiàn)有的備用柜進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)行一對一控制，消除引發(fā)事故的缺陷。
?