?一、事故經過 2009年11月11日，某石化煉油部230萬噸/年焦化裝置正處于裝置開工前水聯運階段。11日上午，車間技術員李某找到某建設公司天津石化項目部，要求安排人員將地下輕污油罐D-116（φ2 000 mm×7 000 mm，容積約24 m3）內存水抽出。項目部將此項任務分派給邳州眾力建筑公司承擔。上午10時30分左右，邳州眾力建筑公司員工張某（男，44歲）等人來到現場，用繩索將潛水泵放到罐底進行抽水作業。與此同時，車間正在對吸收穩定、火炬系統及泵區進行氮氣氣密。氣密過程中發現保壓困難，初步判斷系統存在漏點。 下午，張某、閆某（男，33歲）等4人來到現場繼續作業。13時30分左右，因潛水泵抽不出水，張某自罐頂人孔沿斜梯進入罐內檢查，下到罐底后摔倒在罐底。閆某隨即進入罐內搶救，也倒在罐底。現場其他人員迅速呼救。救援人員趕到現場后將2人救出，經醫生檢查已死亡。
?????? 二、原因分析
1、正處于氣密過程的系統至污油罐管線上的閥門內漏，氮氣進入污油罐內，形成窒息性環境。事故后分析，罐內氣體中氧含量僅 3.81%（v）。作業人員沒有辦理相關作業票，沒有采取相應防范措施，貿然進罐導致窒息事故 2、搶救人員缺乏應急救援知識，盲目施救，導致事故擴大。
??????? 三、啟示 進入受限空間作業前，要首先對受限空間內的含氧量和有毒有害氣體進行檢測分析，并配備個人安全防護設施，采取腰間系上安全繩，入口處專人監護，一旦發現問題將人員及時救出，嚴禁不了解具體情況擅自進入受限空間作業和急救。進入受限空間作業應嚴格執行"三不進入"原則。