1、事件經過
（1）7月12日15:20時，＃10機帶基本負荷燒重油運行正常。檢修要求檢查“＃10機循環水換熱器燃機側內冷卻水進口閥(運行報缺”關不到位”)，由于該組換熱器為運行狀態，運行當值人員應檢修要求將冷卻水換熱器從工作組切至備用組。
（2）15:25時，切換完畢，查看內循環水泵出口壓力4.0bar，滑油溫度（LTTH）由63℃上升至65℃，后又降至60℃穩定。
（3）15:48時，檢修檢查結束，確認該組內冷卻水進口閥門確實關不到位，運行人員隨即將冷卻水換熱器切換到了原運行組，此次切換只有運行人員一人操作，檢修人員已經離開現場。
（4）15:55時，運行已經將冷卻水換熱器切換至原工作組，內循環水泵出口壓力4.0bar，滑油溫度約60℃。
（5）16:04時，丁值值班員在接班檢查中發現＃10機滑油溫度升至74℃，立即降負荷；交班值班員趕往就地檢查換熱器內外循環水進出口閥門位置正確，并對運行組換熱器進行排氣，未發現有氣排出。此時滑油溫度仍在上升，立即將備用組換熱器投入并列運行。
（6）16:07時，＃10機因滑油溫度高跳機。
（7）16:08時，滑油溫度回落，將冷卻水換熱器退出并聯運行，用原工作組運行。
（8）16:14時，對機組進行檢查無異常，重新沖油檢查正常。16:40時啟機點火正常，過臨界振動、滑油溫度正常，燃機于16:55時并網。
（9）整個故障歷時48分鐘，影響發電11萬千瓦時。
2、原因分析
（1）滑油溫度上升原因分析：
①管路帶氣。從事件經過來看，運行人員在換熱器切換操作時已進行了系統排氣，發現滑油溫度上升后，也進行了排氣操作，均沒有氣排出（該換熱器僅經短暫退出檢查，在此前為長期運行），故可排除此因素；
②換熱器進出口閥門閥芯與閥門把手位置不對應（把手在開位而閥門實際在關位或半關位）。從事件經過里，切換操作完成后內循環泵出口壓力仍然有4.0bar，故可排除此因素；
③冷卻器切換操作。從歷史曲線（滑油溫度波形）圖上明顯的看出換熱器進行切換操作時對滑油溫度的影響:第一次從工作組切換至備用組時滑油溫度僅有小幅上升，并很快回落穩定；但在運行值班員單獨進行第二次切換操作后，滑油溫度開始快速上升直至跳機，雖然從值班員記錄及其事故報告來看切換過程沒有誤操作，但不能排除運行人員實際操作上的失誤導致滑油溫度高跳機的可能性。
（2）在進行換熱器切換操作后，值班人員沒有跟蹤監視相關參數的異常，延誤處理時機也是導致機組跳閘的原因。
3、防范措施
（1）對于平常很少操作的重大操作項目，必須在單元長監護下完成。
（2）運行部完善各類運行操作卡，嚴格執行操作卡制度。
（3）運行部繼續加強對新員工的業務培訓，尤其要作好老師傅對新員工的傳幫帶。
（4）盡量避開在交接班時間段內對運行機組的輔助設備進行切換操作，以利于切換操作后相關運行狀況的跟蹤監視延續性。
（5）本次事故發生后，當班運行人員未能按要求在第一時間寫出事故經過報告，而是在事件發生后的第三天交出報告且先后提交了3個版本，并且其中第2個版本與其它2個版本及運行記錄在操作順序上的存在著明顯差異，使運行事故報告的可信度下降。因此再次重申:在事故發生后運行當班人員必須將事件經過在第一時間詳實記錄在交接班日志上，同時向生管部提交故障報告。對于運行人員上交的事故報告除根據事故調查要求對細節進行補充外，不得再次進行修改，否則將不予采信。
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