1、事件經過
（1）6月22日零點接班，值班員對＃5機及柴油機系統進行了全面檢查，無異常。柴油機滑油位1/2，內冷卻水位1/4，＃5機計劃水洗。
（2）1:38時，＃5機在停機惰走結束后，斷開88FD-1.2，88FE的電源，機組選CRANK方式，發啟動令。
（3）1:41時，柴油機暖機后開始升速。
（4）1:43時，＃5機發出“啟動裝置跳閘”報警。值班員從＃6機控制室立即趕到機頭（＃6機當天通宵運行），確認柴油機跳閘，機組在惰走過程中。再次檢查柴油機滑油位1/2，輔機間地面有大量積水，對柴油機內冷卻水液位進行檢查，接近1/5，較接班時有下降，同時地面夾雜著少許暗色液體。根據以往經驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態漏點不明顯。聯系三控值班員一起給柴油機的膨脹水箱加入少量冷卻水，使液位大于1/5。
（5）3:22時，機組試發啟動令，升速后發現柴油機左側內冷卻水至柴油機本體的連接卡環松脫，大量內冷卻水噴到柴油機缸體上，同時柴油機缸頭通風排氣管有暗色混合物排出，柴油機排煙較黑。
（6）3:24時，立即發停機令。柴油機冷卻水（冷卻器進口）水溫85攝氏度，滑油位1/2，事后匯報值長，聯系檢修。
（7）4:07時，手動擰緊松脫的卡環，并檢查外循環水系統無異常后，發啟動令，通過仔細觀察柴油機冷卻水（冷卻器進口）水溫最高達到了95攝氏度，且柴油機缸頭通風排氣管大量暗色混合物排出，排煙仍然較黑。
（8）4:09時，柴油機跳閘，檢查柴油機滑油位仍為1/2，內冷卻水位1/7。
2、原因分析
（1）故障產生的主要原因是發動機中冷卻系統缺水，造成發動機冷卻不良產生高溫，導致缸蓋高溫后出現裂紋，缸蓋水套中水進入燃燒室，產生拉缸現象，同時冷卻水通過燃燒室進入油底殼，潤滑油乳化。
（2）發動機中冷卻系統缺水的原因有兩種可能：
①柴油機啟動前膨脹水箱無水（假水位）；
②柴油機啟動時水箱有水，啟動運行后，由于柴油機左側內冷卻水套回水的連接卡環松脫造成大量跑水，使得柴油機冷卻系統缺水。
從后期的分析及現場的狀況來看，是第②種情況造成柴油機冷卻系統缺水。
（3）柴油機第一次跳閘時，檢查地面已有少許暗色液體且柴油機內冷卻水位較接班時有下降，說明此次柴油機跳機已有故障引起的跳閘。由于值班員根據以往經驗初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機狀態漏點不明顯，因此在補入冷卻水后進行第二次試啟動，以此來檢查漏水點。但是在第二次跳閘后，故障特征已是很明顯，仍然進行第三次啟動，為此加重柴油機的損壞程度。
（4）柴油機冷卻水溫度高時輪控系統未發報警，經分析是由于該電接點溫度計所裝位置比指示用的表位置偏低， 在故障發生時， 管道內局部無水，指示表指示95℃，而電接點溫度計所在位置盤管道可能還有水，造成控制系統不報警。
3、防范措施
（1）檢修對所轄設備加強日常的巡檢、維護，確保在運設備無安全隱患。
（2）運行加強管理，規范操作，對于運行規程及操作卡、起機檢查卡內的要求，必須嚴格執行，不達到要求嚴禁起機。
（3）運行加強事故處理規范，在主設備發生故障跳閘后，沒有確認引起故障跳閘的原因消除之前，嚴禁再次啟動。
（4）再次重申運行設備調度紀律，對于主設備的停運，當班值長可以不用申請直接執行，而對于跳閘后且原因不明，需重新啟動的，則必須報請總工同意后方可再次啟動。
（5）針對此次事件中存在的問題（啟動過程中未記錄相關參數，出現跳閘現象未查清楚之前再次啟動，檢查處理程序、權限不符合規范等問題）運行部制定相關反措。
（6）運行部制定現場事故處理原則，要求制定值班員在現場發生異常時，應匯報的內容，什么情況下單元長、值長到現場處理及匯報程序。
（7）設備存在一些小缺陷，屬于運行力所能及的缺陷，運行可以自行處理；而對于可能影響的機組安全運行的且運行無法應急處理的缺陷，可立即通知檢修到場處理。
（8）運行部在晚上進行水洗時，應合理調配已停機的值班人員，協助在運機組搞好生產。
（9）在設備出現異常時，以處理設備異常為主，不必應怕耽誤機組并網而搶時間，放棄安全。
（10）運行部針對現有膨脹水箱放置位置情況，在水箱液位計上做最低水位標志，明確柴油機運行極低限水位要求。
（11）熱控檢修提供一套MR VI的報警組成的文本圖紙，供運行使用。
（12）安全技術部針對此次事件故障分析過程，反思事故調查中程序、手段、方式及方法，是否需要加以改進。
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