??????? 一、事故概況
??????? 2009年3月3日零點班接班，由窯操學徒張操作，發現窯況不好，窯主機電流從420A跌到380A，于是將窯頭煤從2.6T頂到2.8T,00:40左右從看火電視看到噴煤管噴力不強，檢查窯頭喂煤羅茨風機壓力，發現風壓從2萬下降到1.9萬,過了一點時間,窯頭噴煤管頭部有滴煤現象,0：50左右中控窯操黃講可能是25D風機拉大了，學徒張就把25D風機閥門從46%關到36%，一段篦下壓力由4200Pa控制到4600Pa，1：00后正常操作，5：00張立金交由黃水仙操作。
??????? 現場巡檢工3月3日零點班接班后，對燒成系統全面巡檢，0：20巡檢完；2：00只有程亮全面巡檢，但并沒有仔細檢查窯頭一次風機，以后就沒人巡檢窯頭設備。
??????? 3月3日白班中控操作員左接班，在中控發現一次風機出故障，通知工段長到現場檢查，發現一次風機聯軸器彈性柱銷全部打斷，窯頭噴煤管變形，遂于8：30止料停窯。
??????? 一次風機風壓參數如下：
??????? 00：00～00：37?????? 12687
??????? 00：38?????????????? 11880
??????? 00：39?????????????? 6508
??????? 00：40?????????????? 4121
??????? 00：41?????????????? 2810??
??????? （從一次風壓壓力變化情況看，風機故障發生在0：37至0：39之間）
??????? 事故前設備狀況：
??????? 窯正常運行。
??????? 二、原因分析
??????? 1、窯頭一次風機聯軸器柱銷斷，一次風機失效是造成事故的直接原因。
??????? 2、中控操作員沒有發現故障，現場巡檢工也沒有及時發現故障是造成事故的主要原因。
??????? 三、事故責任及處理
??????? 1、窯操黃作為中控窯主操作，窯況不穩時，不仔細分析問題，簡單下結論，做出錯誤判斷，負主要責任。
??????? 2、窯操張作為窯操作學徒，窯況不穩，不能正確判斷問題時仍堅持操作，負次要責任。
??????? 3窯巡檢工不認真巡檢，也沒有按規定巡檢應巡檢的設備，負次要責任。4、程亮作為窯巡檢學徒工，巡檢不仔細，沒有按規定巡檢應巡檢的設備。負次要責任。建議扣收入400元。
??????? 5、值班長沒有加強班組管理，負連帶責任。
??????? 6、車間主任對這起事故負領導責任。
??????? 7、分管工藝的車間副主任對這起事故負領導責任。
??????? ?四、采取措施
??????? 1、車間要加強對班組的管理，提高員工的崗位責任心。對巡檢工的巡檢工作，要經常檢查、監督。
??????? 2、工段、班組要加強對員工的動態管理，及時解決生產中的問題。
??????? 3、加強崗位工的操作技能的培訓，定期開展崗位輪訓，及時改進工作中的缺陷。
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