2016年8月6日20時15分至8月7日15時10分，南昌市老城區東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區出現大面積停水，事故未造成人員傷亡，直接經濟損失22.7萬元，致南昌市老城區140萬余人的用水不便長達19個小時，引起了廣大市民和媒體的高度關注。

市委、市政府高度重視，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經南昌市人民政府批準，8月11日，南昌市成立了“8.6”?南昌市老城區大面積停水一般事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由市安全生產監督管理局為組長單位，市檢察院、市總工會、市國資委、西湖區安監局、西湖區公安分局分別派員組成。事故調查組邀請市監察局參加。

按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，事故調查組通過深入細致的調查，現已查清事故發生的經過、原因，提出對事故責任的認定以及對事故責任人、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、事故發生單位基本情況

（一）江西洪城水業股份有限公司（以下簡稱“洪城水業”），是一家上市、國有控股的股份有限公司，住所：江西省南昌市西湖區灌嬰路98號，法人：李鋼，注冊資金叁億叁仟萬元整。成立日期：2001年01月22日。營業期限：2001年01月22日至長期。經營范圍：自來水、水表、給排水設備、節水設備、儀器儀表、環保設備的生產、銷售，給排水設施的安裝、修理；給排水工程設計、安裝、技術咨詢及培訓，軟件應用服務，水質檢測、水表計量檢測、電子計量器具的研制及銷售、城市污水處理，信息技術。

（二）江西洪城水業股份有限公司青云水廠，是洪城水業下屬的非上市、自然人投資或控股的股份有限公司分公司，營業場所：江西省南昌市西湖區灌嬰路98號，負責人：熊樑，成立日期：2007年11月12日。營業期限：2007年11月12日至長期。經營范圍：自來水（集中式供水）生產銷售。

（三）江西中慧城鄉建設開發公司（以下簡稱中慧公司），是西湖區城建局下屬的一家集體所有制企業，經營范圍：市政工程建設及管理、房地產開發、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網工程、自有房租賃等，法人：羅文浩，注冊資金伍仟伍佰萬元整，具備市政公用工程施工總承包壹級資質等級。

二、事故發生經過和故障點排查、搶修情況

（一）事故發生經過：

2016年6月29日10時許，中慧公司SK210LC-8“神鋼牌”液壓挖掘機（編號YQ12-H4204），（司機李順文，無挖掘機特種作業操作證），在施工員陳祎的安排下，在水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處，采用機械開挖的方式進行挖掘作業時，致挖掘機下方敷設的電纜線外絕緣體破損，形成了水廠供電專線之一的朝變線故障點。

故障點形成后，中慧公司該段施工班長何鵬飛當即電話通知西湖桃花供電所所長胡小林；一同在現場的施工員陳祎將挖破電纜的情況用電話向公司外部協調員萬亮和質安部安全經理劉凌峰報告。西湖桃花供電所胡小林所長安排涂海強到現場查看后，告知施工方破損電纜不屬于桃花供電所產權，電纜業主需要工地人員到周邊了解，查找電纜的產權單位。此后，中慧公司將情況告知青云水廠，水廠副廠長萬屹峰、安全員鄧翔趕到現場后，因兩人麻痹大意，認為該電纜非水廠供電專線，要求施工方向周邊用戶咨詢此電纜業主。之后，中慧公司向周邊的五村農貿市場、洪城商圈等用戶了解，上述用戶均表示該破損電纜非自己所有，中慧公司初步判斷此處破損電纜為無主的廢棄電纜，為確保安全，中慧公司隨即采取“停止作業、安排留守人員24小時留守”的方式對破損電纜進行臨時保護。李順文將挖機開至別處，現場由施工班長何鵬飛安排施工員楊文虎執行24小時留守任務。

自6月29日故障點產生后，中慧公司、青云水廠、供電設計等部門和單位多次就水廠路（撫生路——桃花路段）10KV線路臨時遷改工程進行磋商，K2+300破損電纜的故障點也包含在磋商的協調范圍內，因無法確認破損電纜業主，一直未能達成共識。

8月6日19時56分，洪城水業下屬的青云水廠日常作業的一交線報進線接地故障，取水泵房無法正常供電，水壓迅速下降；20時15分開始，南昌市老城區昌南地區部分地區出現停水；20時30分，一交線再報速斷故障，經當班人員逐級報告水廠和水業集團領導后，相繼啟動水廠、水業集團應急預案；21時00分，按水業集團董事長李鋼部署，洪城水業總經理史曉華、分管生產的副總經理魏桂生以及負責生產、安全、技術的相關部門負責人到現場成立應急指揮組，緊急展開故障搶修調度指揮；21時30分，經拉閘試送操作后顯示外線正常，初步判定故障在日常作業的一交線內線；臨時指揮組將維修人員9人分三組分別排查供電外線、取水泵房和變壓室，后經合閘后依然顯示速斷故障，再次確定故障點在一交內線；21時30分至22時30分，維修人員經分組排查后，仍無法確定一交線的準確故障點；經應急指揮組研判后，通知維修人員將供電線路切換至朝變內線，朝變線經試送數次均顯示接地故障，無法保障取水泵房正常取水；23時00分至23時30分，技術人員判定短時間內難以恢復供水，商討對策；按水業集團董事長李鋼部署，召集技術骨干，同時邀請供電部門專家，分6組分段排查供電線路；8月7日4時50分，市政公用集團總經理萬義輝趕赴現場指揮；5時00分，水業集團組織200余人對兩組供電線路進行地毯式排查。

8月7日9時整，楊文虎發現破損電纜有冒水泡的異常情況，于9時01分向王建國報告，王建國接到情況后向何鵬飛電話報告，由何鵬飛打電話給西湖桃花供電所胡小林所長，胡小林安排搶修人員張春冬于9時20分到達現場，此后水廠副廠長萬屹峰等人也趕到現場，確認該故障點為水廠供電朝變線電纜。該電纜自6月29日破損后，被周邊的水塘水倒灌、淹埋，給搶修工作增加了難度。同時，一交線故障點未及時排查到，兩條線路無法短時間修復，水業集團協請供電部門，采取最短的線路敷設臨時電纜；15時10分，臨時電纜搭建完畢，合閘恢復取水泵房供電，水壓逐步提升。

（二）事故故障點排查、搶修情況：

8月6日20時許停水事故發生后，青云水廠、洪城水業相關人員第一時間趕到水廠，會同當班人員一同查找故障點，并將相關情況報南昌水業集團，在啟動水廠、水業集團應急預案后的9個小時內未能查找到準確的故障點。市政公用集團總經理萬義輝于8月7日4時50分趕到現場后，組織200余人對水廠供電專線進行地毯式排查，未果。8月7日9時許，中慧公司負責留守水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處出水口的工人楊文虎在對工地巡查過程中發現，原在6月29日開挖過程中破損的電力電纜出現冒水泡的異常情況，于是第一時間與供電部門聯系，經供電公司維保人員到現場察看后，通知青云水廠趕赴現場勘查，9時30分許，青云水廠確定該處破損線纜為備用電纜（以上為朝變線故障點，簡稱故障點1）。對故障點1的搶修因受損電纜被水浸泡，短時間內無法完成。10時許，在南昌市常務副市長劉建洋指揮調度下，協調市供電公司幫助水廠制定搶修方案并組織搶修，經過5個小時的努力，繞開故障電纜搭建了一根臨時直供電纜，恢復了青云水廠取水泵房的供電，水廠全面恢復生產，水壓逐步提升，于8月7日16時前全面恢復供水。與此同時，一交線的故障點（簡稱故障點2）仍在排查中，并于8月8日下午在廠區內被發現。8月9日1時30分，一交線故障的搶修工作完成。8月10日18時，朝變線故障的搶修工作完成。8月12日零時，青云水廠切換回正常的專線供電。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

該起事故無人員傷亡，直接經濟損失22.7萬元（主要是臨時搭建電纜，金額5.5萬元；電纜連接搶修費，金額5.2萬元；其它電纜井施工的附屬費用，金額12萬元。）

四、事故原因及性質

（一）直接原因：

青云水廠正常工作的供電線路（一交線）發生設施設備故障，備用線路（朝變線）又在市政施工中被挖傷未及時維修到位，導致兩根電力電纜同時停電，無法保證取水泵房的用電，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、責任心不強、野蠻施工。

青云水廠在市政施工單位進場后，已告知其專線電纜就在施工場地內，并勸阻其不得采用機械施工，要求施工方采用人工層層挖掘的方式進行，中慧公司卻以成本過高、施工耗時過長為由拒絕采用。

6月29日，中慧公司在對水廠路二期道路綜合改造工程施工過程中，將K2+300處的一根未通電的電纜挖出后，將此情況通告了青云水廠，水廠數次派出技術人員到現場查看破損電纜，簡單評估后，麻痹大意地認為該電纜非本廠供電專線。

2、安全意識淡薄、管理缺失。

青云水廠按照電力輸送要求，至少應有兩根以上的電力電纜保障取水泵房的取水和供水管網的輸出。事發當日20時，日常工作的線路（一交線）發生故障，故障點就在廠區內，技術人員直至8月8日下午16時才查找到故障點，時間長達40多個小時。另一備用線路（朝變線），故障點在一個多月前的6月29日被西湖市政施工單位挖出后，就已被告知，但一直未進行認真細致地排查和修復此安全隱患。兩處故障點的搶修分別到8月9日1時30分和8月10日18時才完成，充分說明其安全意識淡薄、安全管理缺失。

西湖市政施工單位中慧公司發現因施工造成電纜破損后，雖與周邊用電大戶進一步聯系確認破損電纜的業主單位，但此安全隱患長期存在，未能得到及時有效的處理，主觀上認為“施工單位在施工中遇到此類情況是比較多的，我們都是自己跟業主方聯系解決，不知道會發這么大的事，所以也沒有報告，也沒有及時修復”。?充分說明中慧公司安全意識淡薄、安全管理缺失。

3、應對措施不力、處置不當。

故障點2（朝變線）發現電纜被挖起，且絕緣體破損后，業主單位未展開及時有效的排查和整改，一再推說該電纜并非本廠專線，導致備用電纜一再的因“無主”而致排障延遲。故障點1（一交線）發生設備設施故障后，故障點就位于廠區內，直至第三日的下午才被發現，且維修至第四日凌晨1：30才得以完成，充分說明了對斷電故障的應對不力。

市政建設施工方中慧公司在青云水廠的朝變內線被挖出后，應對方法簡單，僅采取“停止施工，安排留守人員24小時值班”的方式，并未及時向上級主管部門報告，未及時排除故障，對事故隱患的處置不當。

（三）事故性質。

經調查認定，“8.6”南昌市老城區大面積停水事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理

依據《中華人民共和國安全生產法》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等相關法律法規，對該起事故責任單位及責任人員擬提出以下處理：

（一）對有關責任人員的處理

1、胡建偉，洪城水業生技中心主任，負責管理青云水廠的生產和技術維保。洪城水業依規對其進行處理；

2、萬屹峰，青云水廠副廠長。青云水廠對其實施撤職處分；

3、鄧翔，青云水廠安全員。青云水廠對其實施開除處分；

4、華韌，青云水廠維修班長。按照企業內部的安全管理制度對其實施處分；

5、喻帆，青云水廠維修班巡線員。按照企業內部的安全管理制度對其實施處分；

6、羅文浩，西湖區市政養護所所長，江西中慧開發公司公司法人。西湖區監察部門對其實施紀律處分；

7、陳祎，中慧公司負責水廠路二期道路綜合改造工程的施工經理。對其實施撤職處分；

8、何鵬飛，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300當段施工班長。按照企業內部的安全管理制度對其實施處分；

9、李順文，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300現場施工挖掘機司機，無證操作人員。江西中慧城鄉建設開發公司將其開除。

（二）對有關責任單位的處理

1、洪城水業及下屬的青云水廠：其向市政公用集團做出書面深刻檢討，同時開展為期一個月的安全生產教育整頓，查明企業存在的現時隱患，并抓緊整改，提高企業應急能力，以確保不再出現大面積停水的情況。并依據《安全生產法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國庫；

2、中慧公司：其向西湖區城建局做出書面深刻檢討，同時開展為期一個月的安全生產教育整頓，查明企業存在的現時隱患，并抓緊整改，切實杜絕野蠻施工的行為發生。并依據《安全生產法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國庫。

六、加強事故防范措施

（一）要認真吸取事故教訓，切實抓好安全生產管理。

要認真吸取事故教訓，做到舉一反三。企業應切合實際進行自查自糾，要組織專業性檢查，針對重點場所、要害部位、關鍵環節，做到重點突破，標本兼治。要注重制定完善施工工程安全標準規程、規章制度，使相關制度標準落到實處，切實提高施工現場從業人員對制度標準的執行力。

（二）要規范施工現場管理，嚴厲查處“三違”行為。

要規范施工現場管理，細化現場監管措施，科學合理組織施工。嚴格落實施工企業或項目負責人現場帶班責任，嚴格企業跟蹤落實隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實做到不安全不施工。要加強應急管理，完善各項應急預案，開展應急演練，切實提高應急保障能力。加強對施工作業重點部位、重點環節的管控，嚴格對施工工程現場的指揮調度，及時排查整治各類事故隱患。

（三）要抓好教育培訓工作，堅決杜絕無證人員上崗。

要嚴格落實“三級”安全教育制度，重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。對于未取得相應特種作業操作資格的人員，一律予以清退。

（四）要建立安全生產責任體系，落實“一崗雙責”。

各地各部門要建立安全生產責任體系，要把領導干部的工作職能和落實安全生產責任放在一起抓，作為績效考評的重要內容和提拔重用的重要依據。要落實企業的安全生產主體責任和政府的屬地監管責任，將“對隱患的忽視是最大的隱患”貫徹到隱患排查治理工作當中，把“一崗雙責”落到實處。

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