一、事故經過
2004年9月14日9：15時，連續重整裝置反再崗位反映換熱器E－201差壓表PDT－2053（介質：石腦油+氫氣，操作溫度：454℃，壓力：0.5Mpa）指示偏低后，聯系儀表檢查處理。儀表三車間連續重整裝置儀表維護工劉×、劉××兩人和工藝操作員聯系后到換熱器E-201頂部檢查PDT-2053變送器，發現儀表指示偏低的原因是引壓導管帶油。因該表沒有下放空閥，2人就從差壓表引壓管處放空。放空時發現油多且壓力較大，兩人隨即停止放空并到操作室向連續重整技術員王××反映情況。王××安排崗位操作員蔡××一起到現場協助處理。蔡××到現場后發現沒有接油措施，且平臺上已經有油，他到別處找了一只空桶，并利用現場的保溫鐵皮接油后再倒入空桶。大約10時10分左右，蔡××發現引壓管放出來的油較多，告訴儀表工關閉閥門停止放油。就在儀表閥門關閉過程中，溢流到頂部平臺上的石腦油已隨雨水進入E201頂部及保溫層內，由于E-201器壁溫度較高（大約400℃），超過石腦油自燃點（350℃），隨即起火并迅速從下部平臺延燒至頂部平臺。當時正在頂部平臺的操作員蔡××因背對著火點，沒有及時發現火情，腿后部被火燒傷。生產車間現場人員發現火情后，立即趕來與蔡××一起將火撲滅并最后關閉引壓管根部閥。
二、事故原因
1、儀表三車間在處理連續重整裝置換熱器E－201差壓表PDT－2053問題時，在沒有辦理《儀器儀表安全作業票》的情況下嚴重違章、冒險作業，致使“關閉前后手閥”等票證上明確提示的防止事故發生的關鍵安全措施沒有得到落實，這是導致事故發生的主要原因。
2、儀表工在處理介質為高溫石腦油和氫氣的E－201壓差表PDT-2053時，違反有關安全管理規定，從儀表箱引壓管平衡閥處將石腦油直接排向平臺。后來協助處理的操作工不但沒有制止儀表工的違章行為，而是協助找來回收油桶和保溫鐵皮接油。在接油回收的過程中，部分石腦油溢流到平臺上。由于當時天正下雨，溢流出的石腦油隨雨水流到高溫設備上，引起著火。這是導致事故發生的直接原因。
3、E201為連續重整一反入口換熱器，介質為石腦油和氫氣，溫度為454℃，壓力為0.5Mpa，石腦油的自燃溫度為350℃。在操作溫度高于介質自燃點的高度危險工況下，采取從引壓管將高溫危險介質直接外排的方式進行處理，本身就存在著噴出著火的重大事故隱患，而儀表工在處理該儀表故障時，沒有意識到作業對象潛在的重大事故隱患。連續重整技術員、操作人員在接受儀表工協助處理的請求后，盡管采取回收措施，但沒有徹底糾正直接排放的危險作業，這也是導致事故發生的重要原因之一。
三、事故教訓及防范措施
1、凡在生產裝置內進行的一切作業活動，特別是機泵維修、儀表維修、法蘭拆卸、盲板加拆等直接接觸高溫高壓、易燃易爆、有毒腐蝕介質的危險作業，必須嚴格執行安全作業許可證制度，并認真檢查落實票證提示的各項安全防范措施。
2、電氣、儀表、鉗工在進行現場作業時，要仔細了解作業現場和作業對象的介質、溫度、壓力、閃點、自然點等安全情況，對操作溫度高于自燃點的易燃易爆介質和有毒有害、強酸強堿等介質，嚴禁采取直排方式處理。對于必須處理的危險設備和儀表問題要與生產車間共同研究制定出安全有效的處理方案。
3、各單位在采樣和處理設備、儀表問題，必須關閉前后手閥。需進行一般介質的撤壓放空時，必須采取專用油桶和接受工具進行回收，避免在油品回收時造成溢流、跑冒，禁止隨地排放，防止污染環境和形成新的著火爆炸危險源。
4、各單位要根據崗位安全特點，加強對職工作業安全知識的教育，增強職工自覺進行作業危險分析的意識，提高職工預想、預測、預防事故的能力。

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