?2019年3月27日14時許，位于常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側的水上施工平臺上，天長市安順建筑勞務有限公司一員工在對B10#墩立柱模板進行清理時，發生一起生產安全事故，事故導致一人死亡。

2019年3月28日，經市政府授權，組成由市應急管理局分管局長任組長，市應急管理局、監委、公安局、總工會和交通運輸局等部門有關人員為組員的事故調查組，依法對事故開展調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及問題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查情況匯報如下：

一、事故單位情況

1.企業名稱：天長市安順建筑勞務有限公司

2.企業地址：天長市張鋪鎮張鋪村磚塘隊

3.企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

4.法定代表人：瞿德文

5.經營范圍：為橋梁建筑企業提供勞務服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

二、項目概況

常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段由江蘇省交通工程集團有限公司承建，2018年6月獲得施工許可，許可決定書案號：WJS0000-201806131020215。2018年8月，江蘇省交通工程集團有限公司與天長市安順建筑勞務有限公司簽訂《常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段上、下結構工程勞務分包協議》，合同編號：蘇交工（CY-CZ2-QL-001）號，簽約合同總價為貳仟陸佰柒拾叁萬零捌佰玖拾捌元，工程范圍：常州市武進區，勞務作業內容：互通區上、下部結構工程，包含承臺、系梁、墩柱、蓋梁、現澆箱梁、橋面鋪裝、護欄等工程施工。江蘇省交通工程集團有限公司項目經理為王紀源，天長市安順建筑勞務有限公司項目經理為孫飛。監理單位：江蘇緯信工程咨詢有限公司，總監：陳遠軍。

三、事故概況

1.發生時間：2019年3月27日14時許

2.發生地點：常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側水上施工平臺

3.傷亡情況：死亡1人

姓名
性別
出生年月日
文化程度
三級教育
傷害程度

王昌運
男
1966.8.1
初中
有
死亡

?

4.事故類別：其他傷害

5.直接經濟損失：95萬元

四、事故經過及應急救援情況

1.事故經過

2019年3月27日14時許，天長市安順建筑勞務有限公司員工王昌運、蘇布法鐵根據班長陳建國的安排，在常州至宜興高速公路CY-CZ2施工標段太滆河南側水上施工平臺上作業，王昌運半蹲在B10#墩立柱模板的南側清理模板上的保溫層，蘇布法鐵站在B10#墩立柱模板西側安裝模板。作業時B10#墩立柱模板的一根支撐槽鋼突然斷裂，模板失去穩定性，向南側滾動，王昌運后退避讓時，腳下打滑，仰面摔倒，后腦與后頸部撞到身后另一個立柱模板的支撐槽鋼后倒地，蘇布法鐵立即上前查看，發現王昌運口鼻流血，處于昏迷狀態。

2.應急救援情況

事故發生后，蘇布法鐵立即撥打“120”，救護車趕到現場將王昌運送往常州市第二人民醫院陽湖醫院搶救，下午16時左右，王昌運經搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經勘查，事發現場地面鋪設了鋼板，上面橫放著3個立柱模板，每個模板重約3.6噸，長約8米，外徑約1.6米，內徑約1.4米。B10#墩立柱模板位于中間，呈東西向放置，模板靠西端焊接了4根支撐槽鋼，支撐槽鋼主要用于后期安裝立柱模板操作平臺。導致王昌運死亡的立柱模板位于B10#墩立柱模板南側，兩模板相距約1.5米。事發前，現場的立柱模板下未放置防滾動方木，模板僅靠支撐槽鋼保持穩定。

經調查，事發當天下午作業現場下小雨，地面濕滑；王昌運作業時距離其身后立柱模板的支撐槽鋼較近，槽鋼截面粗糙，未采取任何防護措施；王昌運作業時佩戴了安全帽，但其受撞擊部位位于右顳枕部，此部位安全帽無法覆蓋；事發后，現場地面曾留有明顯的打滑痕跡。

事故調查組經過調查、取證和分析，認為事故原因如下：

（一）直接原因

立柱模板放置不規范、作業現場環境不良、員工安全意識淡薄是造成這起事故的主要原因。

立柱模板的支撐槽鋼主要供后期安裝立柱模板操作平臺使用，而非用于穩定立柱模板，模板橫放時，應當在模板底部加塞方木，保證其穩定性，事發前，現場的立柱模板下未放置防滾動方木，安全防護措施不到位，存在安全隱患；事發當天下午現場下小雨，作業場所地面鋪設鋼板，附著泥水后較為濕滑；王昌運安全意識薄弱，未考慮到身后立柱模板上的支撐槽鋼距離自己很近，具有一定的危險性，最終導致后退避讓滾動的立柱模板時，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，是造成這起事故的主要原因。

（二）間接原因

作業現場安全管理及隱患排查不到位，員工安全教育培訓不到位，是造成這起事故的管理原因。

天長市安順建筑勞務有限公司現場安全管理不到位，未督促員工嚴格按照規定給橫放的立柱模板設置防滾動方木，在作業現場環境不良的情況下，未進一步加強日常巡檢；對作業現場隱患排查不到位，未及時發現B10#墩立柱模板落地的一個支撐槽鋼焊縫已疲勞損壞，存在斷裂危險；對員工的安全教育培訓不到位，員工對作業現場危險因素的辨識能力及安全意識較弱，是導致事故發生的管理原因。

六、責任認定和建議處理意見

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起因立柱模板防滾動措施落實不到位；作業現場環境不良；員工安全意識淡薄，未認真辨識作業場所危險因素；公司安全管理和教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。對有關責任人和責任單位提出建議處理意見如下：?

1.王昌運，天長市安順建筑勞務有限公司員工，安全意識不強，在清理B10#墩立柱模板的保溫層時，未認真辨識作業場所存在的安全隱患，未在地面濕滑，作業環境不良的情況下提高警惕，導致后退避讓時，腳下打滑撞到身后的支撐槽鋼，對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其相關責任。

2.陳建國，天長市安順建筑勞務有限公司班長，作業現場安全檢查不到位，未及時發現作業現場存在的安全隱患，對這起事故負有管理責任，建議由天長市安順建筑勞務有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

3.孫飛，天長市安順建筑勞務有限公司項目經理，未認真履行安全生產工作職責，未加強對作業現場的監督管理，未及時排查消除安全隱患，對這起事故負有安全管理責任，建議由天長市安順建筑勞務有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

4.天長市安順建筑勞務有限公司，未認真落實企業安全生產主體責任。對員工安全教育培訓不到位，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；對作業現場的安全管理不到位，未督促員工嚴格按照規定給橫放的立柱模板設置防滾動木方；未及時排查整改作業場所存在的安全隱患和危險因素，并告知作業人員。違反了《安全生產法》第四十一條的規定，對這起事故負有主要責任，建議常州市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規定，對天長市安順建筑勞務有限公司實施行政處罰。

七、防范措施

常州至宜興高速公路建設工程CY-CZ2標“3·27”其他傷害事故教訓深刻，相關單位必須高度重視，認真吸取事故教訓，采取有效措施，認真整改，舉一反三，防止類似事故的發生。

1.天長市安順建筑勞務有限公司應嚴格落實安全生產主體責任，加大對員工的安全教育培訓力度，提高員工安全意識和危險因素辨識能力；加強對作業場所的安全檢查和隱患排查治理力度，督促作業人員嚴格執行各項安全規定，嚴防事故發生。

2.江蘇交通工程集團有限公司應切實履行安全管理責任，加強對分包單位的安全監督檢查，督促其切實履行安全生產職責，確保施工安全。

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