一、事故概述

2018年8月28日下午16時左右，位于新北區春江鎮環保八路6號的常州尼爾森電子有限公司(以下簡稱“尼爾森公司”)內發生一起其他傷害事故，造成1人死亡，1人重傷。

接到事故報告后，新北區、春江鎮領導高度重視，立即派員趕赴事故現場，全力組織事故應急救援和善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，新北區人民政府成立了由區安監局、紀委監委、城建局、總工會、公安局新北分局組成的江蘇常溧建設工程有限公司“8·28”其他傷害事故調查組（具體名單附后），依法開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱：江蘇常溧建設工程有限公司(以下簡稱“常溧公司”)

2.單位住所：溧陽市戴埠鎮橫澗集鎮（原橫澗國土所辦公樓）

3.單位類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：張洪偉

5.經營范圍：房屋建筑工程、機電設備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、建筑智能化工程、地基基礎工程、鋼結構工程、市政公用工程、建筑幕墻工程、消防設施工程、園林古建筑工程、水利水電工程、土石方工程、防水工程施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）事故概況

1.事故發生時間：2018年8月28日16時

2.事故發生地點：尼爾森公司3號車間樓頂

3.事故傷亡情況：一人死亡一人重傷

4.傷亡者情況：

5.事故類別：其他傷害

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經濟損失：135萬元

（三）工程項目概況

1.工程名稱：常州尼爾森電子有限公司車間二、車間三建設項目

2.工程地點：環保八路6號原廠區內

3.發包單位：尼爾森公司

4.總包單位：常溧公司

5.監理單位：江蘇鴻成工程項目管理有限公司

6.合同金額：1130.63萬元

7.合同工期：2017年9月13日-2018年7月20日

8.工程承包范圍：車間二（工業廠房土建及水電安裝；土石方工程；防水工程；房屋結構；外墻裝飾；保溫；地基與基礎工程；金屬門窗；消防工程；模板腳手架工程）；車間三（工業廠房土建及水電安裝；土石方工程；防水工程；房屋結構；外墻裝飾；保溫；地基與基礎工程；金屬門窗；消防工程；模板腳手架工程）

2017年8月21日，尼爾森公司與常溧公司簽訂了建設工程施工合同。2017年10月，常溧公司項目負責人徐志春私下將該工程項目中的水電和消防安裝作業轉包給了廠外人員季文賢。2018年4月26日，工程整體施工完畢，建設單位、施工單位、監理單位、設計單位、勘查單位五方對該項目進行了質量竣工驗收，并向常州市新北區建筑工程質量安全監督站提交了《建設工程終止施工安全監督申請書》，申請終止對車間二、車間三工程的安全監督，2018年5月2日，常州市新北區建筑工程質量安全監督站向尼爾森公司送達《建設工程終止施工安全監督告知書》，終止對該工程的施工安全監管。

三、事故經過和應急救援處置

工程驗收結束后，因三號車間樓頂的高位水箱（不銹鋼材質，長約4米，寬約3米，高約2米，東西向架在兩道約0.1米寬、0.9米高的混凝土矮墻上）在加水后底部變形，季文賢安排王繼金、孫松水、尚永帥三人進行水箱加固作業，2018年8月28日上午8時三人來到現場，使用千斤頂、木方、槽鋼對水箱進行支撐后便開始作業，中午工人來到季文賢家中，提出了加固作業存在困難，但季文賢仍然要求繼續作業。下午15時左右，徐志春也來到現場察看作業情況，下午16時左右，王繼金、孫松水、徐志春在水箱底部，尚永帥在樓下取東西，水箱西側突然從矮墻上滑下。蹲在北側邊緣的孫松水和蹲在中間位置的徐志春跑了出來，坐在西側的王繼金則被下滑的水箱壓住。

事故發生后，現場人員立即撥打了120和110，當救援人員趕到時，確認王繼金已經死亡，徐志春在逃生過程中腰部被水箱砸到，經診斷為T12椎體壓縮性骨折，于8月29日在常州市第二人民醫院接受手術，9月15日出院。

四、事故原因和性質

經現場勘查、查閱材料、人員詢問等取證，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

死者王繼金、工人孫松水、尚永帥安全意識薄弱，未對水箱進行可靠的安全支撐，在無有效的安全防護的情況下進入水箱下進行作業，王繼金被滑落的水箱擠壓身亡，徐志春被砸傷，人員的冒險作業行為是造成本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.安全教育培訓缺失，工人缺乏安全意識。常溧公司未對現場施工人員及現場負責人進行安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握崗位所需的安全操作技能。

2.作業現場的安全管理缺失。現場無人進行安全監督，排查安全事故隱患，并及時制止危險行為。工程項目負責人徐志春雖然在現場，但未進行有效的安全監護，確認施工現場的安全條件，自己也冒險進入危險區域。

3.勞動組織不合理。常溧公司與季文賢之間未按要求明確各自的安全管理的職責。季文賢未對作業現場危險因素進行辨識，未采取有效的安全保障措施，就組織人員冒險進行作業。

（三）事故性質

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認定發生在尼爾森公司3號車間樓頂的“8·28”其他傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、責任認定和建議處理意見

1.死者王繼金安全意識淡薄，沒能認識到作業中存在的風險因素，冒險進入危險場所作業，對本起事故的發生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.季文賢作為施工作業的組織人員，未告知手下工人作業中存在的風險隱患和防范措施，未能對工人提出的作業中存在的困難引起足夠的重視，對事故的發生負有責任，建議常州市公安局新北分局依法予以處理。

3.常溧公司項目負責人徐志春，安排作業時未通過公司正規的分包程序，未確保進場作業的工人接受必要的安全教育和培訓，使其掌握所需的安全生產知識和安全生產技能，也未根據作業的特點制定安全施工措施方案，及時制止作業人員冒險作業行為，對本起事故的發生負有管理責任，建議常溧公司按內部廠紀廠規予以處理。

4.常溧公司主要負責人張洪偉，對本單位安全生產工作全面負責，卻未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負有領導責任，建議常州市新北區安全生產監督管理局依法予以處理。

5.常溧公司，未能加強對從業人員的安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未能采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未能建立機制，保證安全生產責任制的落實，對本起事故的發生負有責任，建議常州市新北區安全生產監督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施

（一）常溧公司要深刻反思，認真吸取事故教訓，舉一反三，根據事故原因和事故教訓分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐級落實安全生產主體責任。要加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，確保參與工程的項目負責人、安全員等相關人員取得相應資質，履行各自的職責；對于危險性較高的作業崗位，以及使用千斤頂等機械設備的作業，要健全并落實相應的安全生產規章制度和操作規程，明確相關安全注意事項，有針對性地制定安全防范措施和應急處理措施。

2.加強工程分包管理。作為總包方時，要依法將建設工程分包給其他單位，要確保分包方及其人員具備的相應的安全資質，并簽訂相應的安全生產管理協議，明確各自的安全生產方面的權利、義務。要對施工現場安全工作進行統一的協調管理，及時發現并制止違章作業的行為。

3.加強安全教育培訓工作。要確保所有施工作業人員都進行安全教育培訓和安全技術交底，掌握作業場所和工作崗位的安全技能、防范措施和事故應急措施；要告知人員自身享有的停止危險作業的權利，報告事故隱患或不安全危險因素的義務等內容，切實提高人員的安全意識和自我保護能力。

（二）常溧公司自接到該事故調查報告之日起一個月內將相關整改情況報新北區安委會辦公室。