??????? 事故經過：
??????? 某年11月20日8時，陜西華山化工集團復合肥公司磷酸車間化二班決定放酸熱洗磷酸濃縮系統。9時35分停氣破真空，9時50分放酸，10時55分放空，11時加水，13時35分加滿水通蒸氣熱洗，15時05分停氣，繼續循環熱洗。16時35分左右，石墨換熱器與軸流泵之間的橡膠膨脹節突然破裂，大量清洗液（92℃）從裂口處噴出，將原料操作工黨某、技術員賈某、管工張某、檢修工徐某嚴重燙傷。4人經醫院搶救無效，先后死亡。
??????? ■事故原因：
??????? 直接原因是橡膠膨脹節存在間層腐蝕，致使其強度降低，受壓時破裂。
??????? 間接原因是對膨脹節的重要性認識不足，重視不夠，巡檢疏忽大意，未發現膨脹節因長期使用而腐蝕的事故隱患。
??????? 防范措施：
??????? 1、對濃縮系統的3個Dg800膨脹節，由車間單獨建立管理臺賬，做好使用、更換及運行記錄，檢修工每天定期巡檢，發現異常及時報告，及時處理；
??????? 2、對在用膨脹節全部拆下進行檢查，該更換的堅決更換，并給所有的膨脹節安裝防護罩；
??????? 3、對膨脹節提出技改方案，徹底解決膨脹節的事故隱患；
??????? 4、落實安全生產責任制，按照有關規定對各部門職責進行明確劃分，建立健全非標準件等方面的安全管理制度；
??????? 5、按照事故“四不放過”的原則，加強對職工的安全教育，提高職工的安全意識和自我保護意識。
??????? 點評
??????? 細節決定成敗。疏忽細節鑄成大錯，案例二告訴我們：化工設備“無閑件”，化工設備的安全管理更應該重視那些易被人看不起的“閑件”。
??????? 設備巡檢不是走過場，要本著高度的責任心和主人翁意識發現那些“常眼”不能發現的隱患。
??????? 非標準件的采購、定制要有規范，對其設計、鑒定、驗收及檢驗方法、檢驗周期、使用年限、判廢標準均應規定明確的標準。
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