一、事故過程
5 月16 日中班，凈化變換冷卻二系列做升溫后硫化前的準備工作，各項準備工作準備就序，此時粗煤氣分離器F001 液位LICA-42CL001 為76%；22:30 變換崗位聯(lián)系調(diào)度提氣化送變換煤氣壓力與氣化爐壓力相平；22:48 開硫化配煤氣調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 前后手閥，中控緩慢開FV-CF005 調(diào)節(jié)閥引煤氣入變換爐，變換爐開始硫化。
5 月17 日夜班0:00 變換入口閥后壓力42CP001 提至1.16MPa；粗煤氣分離器F001 液位在86%-88%間波動。
5 月17 日白班8:00 粗煤氣分離器F001 液位86%；8:11 調(diào)度通知變換適當降低升溫氮氣使用量，接調(diào)度指令后，變換中控關(guān)小升溫氮氣調(diào)節(jié)閥FV-42CF006；8:14 中控發(fā)現(xiàn)預(yù)變爐A 入口溫度TI-42CT004A 自198℃開始下降；8:24 中控懷疑粗煤氣帶水，關(guān)小調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 減少硫化煤氣量，閥位自40%減至25%；
8:26 通知現(xiàn)場人員開W001 管程出口低點導(dǎo)淋確認是否帶水；8:30 左右，現(xiàn)場人員回復(fù)，W001 管程出口低點導(dǎo)淋有水排出；8:32 全關(guān)FV-42CF005 調(diào)節(jié)閥切除煤氣；現(xiàn)場開預(yù)變爐A 出口低點導(dǎo)淋排水，排出少量明水后出來蒸汽。
粗煤氣帶水進入預(yù)變換爐事故后，中控開大進開工加熱器W006 中壓蒸汽調(diào)節(jié)閥HV-42CH004，提預(yù)變爐A 入口氮氣溫度；現(xiàn)場人員全關(guān)硫化配煤氣調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 前后手閥；聯(lián)系調(diào)度向800#送排污煤氣水，調(diào)度批準后開粗煤氣分離器F001 液位調(diào)節(jié)閥LV-42CL001 閥間導(dǎo)淋，向氣化排水。
現(xiàn)場開W001 管程出口低點導(dǎo)淋、FV-42CF003A 閥間導(dǎo)淋、FV-42CF005 閥間導(dǎo)淋對帶水管道進行排水；
聯(lián)系調(diào)度盡快將進變換煤氣壓力和氣化爐壓力提平。
8:39 預(yù)變爐A 入口溫度開始上漲；9:40 預(yù)變A 入口溫度上漲至198℃；10:20 預(yù)變爐A 入口溫度提至20℃；11:44 預(yù)變爐A 床層溫度恢復(fù)正常；15:50 主變爐溫度恢復(fù)正常。
三、事故原因分析：
（一）直接原因
1.粗煤氣分離器遠傳液位計假指示，造成操作工誤判，未能及時發(fā)現(xiàn)分離器滿液位，是造成事故的主要原因。
2.16 日中班在粗煤氣分離器F001 液位高報時，雖然采取了全開含焦油煤氣水界區(qū)閥、粗煤氣分離器F001 液位調(diào)節(jié)閥向氣化送水的措施，但由于此時進變換煤氣壓力低于氣化系統(tǒng)壓力，出變換分離器含焦油煤氣水壓力低于氣化排含焦油煤氣水壓力，造成變換含焦油煤氣水無法壓入氣化排含焦油煤氣水管道，液位無法降低，液位長時間處于高限直至交班，是帶水的隱患。
3.夜班接班后，對于分離器液位持續(xù)高報的情況未引起重視，沒有采取降低液位的措施，也未能發(fā)現(xiàn)粗煤氣分離器F001 液位假指示，造成粗煤氣分離器液位持續(xù)上漲達8 小時，最終造成粗煤氣分離器被水灌滿，是最終帶水入爐的主要原因。
4.白班接班后，仍未對分離器液位高報的情況引起重視，直至事故發(fā)生時，沒有采取降低液位的措施，造成最終帶水入爐。
（二）間接原因
1.分廠對本次升溫硫化操作未引起足夠重視，準備不充分；方案編制不夠完善，沒有編制可能出現(xiàn)異常情況的應(yīng)急預(yù)案。
2.員工經(jīng)驗不足，事故判斷不夠及時，處理不夠果斷。
3.員工對升溫硫化方案掌握不夠透徹，班組長、主副操對硫化操作要點掌握不充分。
4.調(diào)度中心在本次事故中整體協(xié)調(diào)不夠及時、果斷。
三、防范措施：
（一）加強管理、嚴密組織。凈化分廠應(yīng)充分汲取本次事故的經(jīng)驗教訓(xùn)，對待任何生產(chǎn)過程都要高度重視，從分廠到班組，各個層次都要嚴格管理、層層把關(guān)、樹立高度的責任心和安全生產(chǎn)意識，特別是針對新裝置開車，要從方案的制定、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，事故預(yù)案的制定，人員的安排等各方面做好組織工作，避免事故的發(fā)生。
（二）加強開車前的確認和檢查工作，針對開車應(yīng)具備的條件逐項進行細致的檢查，同時，在開車過程中出現(xiàn)儀表指示不準和存在疑問時應(yīng)及時聯(lián)系儀表人員進行處理確認，避免儀表假指示造成操作判斷失誤從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）加強運行人員的實際操作培訓(xùn)工作，針對運行人員經(jīng)驗不足等情況，在每次裝置開車前，應(yīng)提前做好運行人員對方案、規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等的培訓(xùn)和考試工作，避免在實際操作過程中出現(xiàn)操作不主動、判斷不準確的情況發(fā)生。
（四）加強班組建設(shè)，充分培養(yǎng)和調(diào)動班組長、崗位主操等班組重要運行人員的主動性和積極性，出現(xiàn)問題時要敢于擔當、果斷、正確及時地處理。
（五）做好與外部的協(xié)調(diào)和溝通工作，涉及到與其它分廠相關(guān)的操作應(yīng)積極主動聯(lián)系調(diào)度，出現(xiàn)問題時應(yīng)及時要求相關(guān)部門協(xié)調(diào)處理。
（六）嚴格執(zhí)行交接班制度、巡回檢查制度等生產(chǎn)管理制度，出現(xiàn)在班中的問題應(yīng)解決后交接班，避免生產(chǎn)帶著隱患交接造成事故的發(fā)生。
（七）調(diào)度中心應(yīng)加強各生產(chǎn)裝置間的協(xié)調(diào)與溝通工作，進一步加強橫大班管理，做好生產(chǎn)過程中的管理與服務(wù)工作。
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