時間：2004年1月4日
　　一、事件經(jīng)過及調(diào)查結(jié)果：
　　(1)2004年1月4日10：38分，#1鍋爐點火，一次性投入6支油槍，按規(guī)定投入以下保護(hù)：給水流量中斷、內(nèi)置閥前壓力低、送風(fēng)機(jī)全停保護(hù)、引風(fēng)機(jī)全停保護(hù)、失去燃料跳閘保護(hù)、空預(yù)器全停保護(hù)。11：18分，鍋爐轉(zhuǎn)向室溫度超過250℃后投入12、17制粉系統(tǒng)，停止兩支油槍，鍋爐正常升溫升壓。11：41分，鍋爐“全爐膛滅火保護(hù)”動作，鍋爐滅火。14：06分，#1爐重新點火。
　　(2)鍋爐滅火后，廠部立即組織熱工等相關(guān)專業(yè)人員對該事件進(jìn)行了調(diào)查分析。
　　首先從歷史站追憶出停爐原因為“全爐膛滅火保護(hù)”動作，動作時間為11時40分56秒。全爐膛滅火保護(hù)的動作邏輯為“有給煤機(jī)運(yùn)行、煤火檢6/8無火、無AA層均投或任意兩層有兩支油槍投入，且全爐膛滅火保護(hù)壓板投入”。當(dāng)時#1爐的運(yùn)行工況是“全爐膛滅火保護(hù)的其他動作條件均滿足，只有保護(hù)壓板投入，全爐膛滅火保護(hù)才會動作停爐”。而全爐膛滅火保護(hù)壓板投入存在兩種可能，一種是保護(hù)誤動，一種是人為投入。經(jīng)過對保護(hù)回路的詳細(xì)檢查和傳動，排除了全爐膛滅火保護(hù)因回路或元件問題而造成誤動的可能。又經(jīng)過對仿真機(jī)操作員站數(shù)據(jù)庫程序進(jìn)行查詢，確認(rèn)“全爐膛滅火保護(hù)”壓板于11：40分56秒人為投入，于11：41分03秒人為退出。
　　二、原因分析：
　　從上述調(diào)查結(jié)果分析，本次事件的直接原因為人為投入“全爐膛滅火保護(hù)”壓板。
　　三、暴露出的問題：
　　1、當(dāng)班運(yùn)行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”，充分暴露出部分職工執(zhí)行規(guī)章制度隨意，“安全第一”的思想還未深入人心;部分單位“抓小防大，抓小事查未遂”的安全管理思想還沒有真正落到實處，還沒有完全運(yùn)用到實際的安全管理工作中。
　　2、在安全生產(chǎn)形勢趨于穩(wěn)定的前提下，各級管理人員忽視了人的思想安全，放松了安全管理工作，尤其是在思想上放松了安全管理，說明我們的安全管理工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)，還需做扎扎實實的工作，企業(yè)的安全文化還需進(jìn)一步形成。
　　3、事發(fā)后，當(dāng)班司爐、副司爐不能積極配合事故調(diào)查工作，對本人實施的錯誤行為不能如實交待，致使機(jī)組延誤啟動達(dá)3小時之久。違背了“在調(diào)查分析事故時，必須如實反映情況，積極提出改進(jìn)意見及防范措施”的安全生產(chǎn)職責(zé)。充分暴露出個別生產(chǎn)人員不能很好的履行自身的安全生產(chǎn)職責(zé)，不能正確處理整體利益與個人利益的關(guān)系，思想素質(zhì)需要進(jìn)一步提高。
　　四、防范措施：
　　1、發(fā)電部應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化本部門的安全管理工作，加強(qiáng)職工的安全意識教育，加強(qiáng)職工的思想教育，加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)工作，充分發(fā)揮各級安全保證體系的作用，強(qiáng)化從業(yè)人員自身安全生產(chǎn)職責(zé)的落實，正確處理好個人利益與整體利益的關(guān)系。
　　2、運(yùn)行人員在今后的機(jī)組啟、停過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“操作票制度”、“工作前分析危險制度”，發(fā)電部應(yīng)加強(qiáng)規(guī)章制度執(zhí)行的監(jiān)督檢查力度，保證運(yùn)行工作的規(guī)范化，避免類似事件重復(fù)發(fā)生的發(fā)生。
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